抑郁症，还是双相情感障碍？二者如何鉴别?

抑郁症，还是双相情感障碍？二者如何鉴别?

精神科主流诊断系统（如DSM-5）中，单相抑郁症和双相抑郁发作的诊断标准并无显著差异。当初诊患者的症状符合重度抑郁发作诊断标准时，应如何鉴别诊断？

诊断的挑战性

流行病学调查显示，最终诊断为双相障碍 I 型（BD I）的患者中，50%最初表现为抑郁发作，而非躁狂或轻躁狂发作，且多数患者在首次抑郁发作5年内反复出现不伴躁狂或轻躁狂发作的抑郁发作，进而常常被误诊及接受不恰当的治疗。

当患者表现为典型的重性抑郁发作时，除排除躯体疾病及物质滥用相关抑郁之外，双相障碍相关抑郁发作（以下简称「双相抑郁」）的可能性同样需要加以考虑。然而，由于一系列主客观原因，单双相抑郁的鉴别难度很大，很多患者在首次抑郁发作超过10年后才被正式诊断为双相障碍，其间治疗也颇费周折。

有文献显示，600例双相障碍患者中，有69%最初会被误诊，而单相抑郁症是最常见的误诊诊断。三分之一的患者在至少10年后才能最终确诊。

一项关于去甲替林治疗青春前期儿童抑郁症（平均年龄=10.3岁）的研究也得到了类似结果：大约10年的随访（平均年龄20.7岁）期内，33.3%的患者被诊断为BD I，48.6%诊断为双相谱系疾病。研究者最后总结称：「治疗青春期前发病的重度抑郁发作时，需要重视患者的高转躁率，因为抗抑郁药可能会加重躁狂症状。」

心境障碍治疗的成败很大程度上取决于诊断，这就给抑郁症的治疗提出了一大挑战。如果BD I被漏诊，在未联用心境稳定药物的情况下使用了抗抑郁药，患者的情绪波动可能加重，症状发作间期变短，轻微应激即可诱发发作，且疗效欠佳。

抗抑郁药

2007年，《新英格兰医学杂志》（NEJM）公布了STEP-BD研究的结果：针对双相障碍抑郁发作的患者使用心境稳定剂联合安慰剂或抗抑郁药治疗，结果并没有统计学差异。

该研究对双相障碍的治疗抛出了新难题：抗抑郁药在双相障碍的治疗中是否有效。针对这一问题，临床虽然仍存在争议，但已逐渐形成共识——避免使用抗抑郁药治疗BD I。双相障碍专家S. Nassir Ghaemi博士甚至强调：「在明确要做什么之前，首先需要知道什么不该做。使用抗抑郁药就是不该做的事情之一」。

此外，美国FDA批准用于治疗单相抑郁发作的抗抑郁药（约29种）均未批准用于治疗双相抑郁。首次获FDA批准治疗双相抑郁的药物是奥氮平/氟西汀（2003年）。目前FDA批准用于治疗双相抑郁症的药物只有喹硫平（2006年批准）和鲁拉西酮（2013年批准）。其他药物的双盲安慰剂对照试验多宣告失败，进一步体现出治疗双相抑郁的难度。

病史的重要性

面对初诊患者，即便面诊时间可能非常有限，医生仍应谨慎问诊，尤其注意花时间询问有助于鉴别单双相抑郁的病史。如果患者（家属或监护人）善于保存病历，或者能提供全面的治疗记录，单双相抑郁的鉴别会更直观一些；如果获知患者既往有躁狂发作或躁狂伴混合特征，则应诊断BD I，并避免使用或单用抗抑郁药。

遗憾的是，由于种种原因，针对双相障碍患者获得全面而准确的精神障碍史可能很困难。此外，患者通常觉得轻躁狂发作不是问题（事实上，他们常认为轻躁狂是一种建设性的、愉快的情绪），这可能导致轻躁狂的漏报。

尽管存在困难，但仍应进行详细的初步精神科评估，包括家族史（尤其是一级亲属）、既往心境事件发作细节，既往让躁狂或轻躁狂露出冰山一角的治疗，既往抗抑郁药疗效（包括针对抑郁症、焦虑障碍、经前焦虑症、强迫症、创伤后应激障碍或其他疾病）。 同样，从伴侣、家庭成员或朋友获得的病史同样可以为了解病情提供帮助。

相比于单相抑郁，双相抑郁患者在症状表现、家族史、病程、行为学特征等方面有所不同。这些线索本身并不能作为双相障碍的诊断依据，但有助于提高医生对双相障碍的警惕，更审慎地进行诊疗，包括进一步探究病史，以避免不恰当地启动抗抑郁药单药治疗。

症状表现

尽管单双相抑郁发作的诊断标准并无区别，但相比于单相抑郁，双相抑郁患者更容易表现出显著的内源性/忧郁特征及精神运动型迟滞。当患者报告精力下降及非典型抑郁特征（如睡眠及食欲亢进）时，应提高警惕。相比于躁狂/轻躁狂时的精力增加，抑郁相关精力下降的巨大反差可能尤其困扰患者，并迫使其就诊。伴发精神病性症状及严重焦虑也可作为线索。

应注意倾听及澄清患者对症状的各种主观描述，如「不像之前那么能干了」，并将其翻译为恰当的诊断学术语。

家族史

很多双相障碍患者以抑郁为首发心境事件，既往无明显的躁狂/轻躁狂发作，此时评估家族史可提供重要线索。日常工作中不要忘记问一句：「家里人有类似的情况吗？」如果家中连续几代人都有「类似情况」，或多名生物学亲属都有「类似情况」，务必警惕双相障碍。

此外，无论是患者本人还是其家人，如果有物质滥用史和焦虑障碍史，也应提高警惕。

既往治疗经过

者既往若存在以下情况，应警惕双相障碍的可能性：抑郁频繁发作，「屡犯屡治、屡治屡犯」；对传统抗抑郁药治疗只有一过性的反应，或完全没有反应；抗抑郁药治疗中出现躁狂、轻躁狂、混合状态或快速循环；对抗抑郁药治疗反应奇佳，3-4天内症状一扫而空（单相抑郁一般为4-6周），或三种及以上抗抑郁药治疗反应不佳。

还有一些患者的抑郁症状对抗抑郁药反应不佳，但对心境稳定剂（如原本用于改善冲动及降低自杀风险）反应良好，此时也应警惕双相障碍。

病程

相比于单相抑郁，双相抑郁起病年龄往往偏小，更常呈现复发性及季节性特征；抑郁发作呈「突发突止」也可能是双相障碍重要的标志。

另外，双相障碍患者抑郁症状的比重为躁狂的3倍，而患者本人又极少因「感觉过于良好」前来就诊。因此，建议设法与患者身边的人取得联系，包括鼓励患者家属伴诊，以了解患者是否存在未报告的躁狂/轻躁狂发作。

行为及生活状态

询问患者的生活状态时，很多患者会表示，自己跟身边的人总是相处不好；有时过度冲动，或做出很不明智的决策；一些患者会频繁跳槽，跟他人的关系很不稳定；存在物质滥用问题。上述现象也应被视为双相障碍的潜在线索。

因此，临床中不仅应关注「病」，还应关注「人」；初诊时全方位地获取病史，包括患者的行为及生活状态，对于日后的诊疗至关重要。

借助量表

视时间、医疗环境及患者意愿而定，临床中可考虑使用心境障碍问卷（MDQ）和32项轻躁狂症状清单。

由Robert M.A. Hirschfeld等研发的心境障碍问卷（MDQ）可作为辅助筛查工具，及早判断躁狂或轻躁狂发作的可能性。MDQ共包含13个是非题，来自DSM-IV双相障碍诊断标准和临床经验；如果患者选择7个或以上「是」，说明曾经可能有过躁狂或轻躁狂发作。

MDQ在一项对精神科198名门诊患者的研究中到得到验证：当问卷评分为7个或更多「是」时，对于区分双相障碍与单相抑郁症诊断的敏感性、特异性分别为0.73和0.90。因此，尽管MDQ不能用来诊断双相障碍，但能协助临床医生在问诊时评估病情。

近期一项研究证明了获得家族史的重要性。该研究纳入了1995年至2016年间来自丹麦的91,587 名单相抑郁症患者，并进行追踪随访，旨在识别可用来预测单相抑郁转双相的特征。结果显示，父母亲的双相障碍病史是患者转躁的强预测因素。

32项轻躁狂症状清单

32项轻躁狂症状清单（HCL-32）有32项症状条目，由瑞士Jules Angst编制。国内12个中心的研究显示中文版HCL-32信效度较佳，对双相障碍与单相抑郁障碍区分的最佳划界分为14分，该划界分与HCL-32在欧洲多中心的精神科门诊研究结果一致。但上述国内研究在进行双相II型障碍与单相抑郁障碍分析时发现，二者最佳划界分为12分。考虑到使用14分为划界分会导致部分双相II障碍患者漏筛，因此推荐使用12分作为双相障碍与单相抑郁障碍的筛查划界分（对应敏感性及特异性分别为0.86、0.69）。

如果既往病史提示曾经有躁狂发作，躁狂伴混合特征，或有明显轻躁狂发作，那么当前的重度抑郁发作应以BD I的抑郁发作来治疗，避免使用抗抑郁药。然而，这些因素均不能直接用于诊断双相障碍。

对于具有重度抑郁发作表现的的患者，究竟应该按单相抑郁治疗，还是按BD I处理？开始治疗前，全面了解初始病史，采用MDQ等工具，从既往治疗中获取其它病史，能够让临床医生对如何进行治疗增加信心。

除非患者有住院指征或其他复杂因素，否则甚至可以推迟一天或一周治疗，以全面获知病情。从长远来看，与诊断更契合的治疗可以为患者和医生带来回报。

双相障碍早期识别的关键，首先是对轻躁狂发作的重视与识别。临床上许多轻躁狂发作并不是医生识别水平低，而是未予以足够的重视，在问诊时未询问或遗漏该内容的询问。对于典型抑郁发作（major depressive episode，MDE）的患者，临床上需要常规性的询问既往是否有躁狂或轻躁狂发作史。由于躁狂发作临床表现严重而明显，患者或知情人往往会主动诉说，因此医生对于MDE患者常规性地询问既往是否有轻躁狂发作史显得尤其重要。

自杀风险识别

由于情绪低落，自我评价低，患者容易产生自卑、自责，并感到绝望，容易产生自杀观念。患者会反复盘旋与死亡有关的念头，甚至思考自杀的时间、地点、方式等。抑郁患者的自杀观念常常比较顽固，反复出现。自杀观念驱使下部分患者会产生自杀企图，常采用的方式包括服药(毒)、上吊、跳楼等，一些经抢救脱险，另一些可能自杀死亡。对曾经有过自杀观念或自杀企图的患者应高度警惕，医生应反复提醒家属及其照料者将预防自杀作为首要任务。