【科普】大肠癌的规范化治疗

当体检或出现大便带血、排便习惯及大便性状改变等症状，经检查确诊结直肠癌后，肿瘤分期（TNM分期）是指导肿瘤治疗（手术、放疗、化疗等）的重要依据。本文就大肠癌（结直肠癌）的治疗做一概述，此篇主要总结 非转移性结直肠癌（T 1-4 N 0-2 M 0 ） 的治疗 。

结直肠癌的治疗包括手术治疗、化疗、放疗等。结直肠癌的手术治疗以根治性手术为主， 推荐常规切除足够的肠管+清扫区域淋巴结，建议常规清扫两站以上淋巴结。对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果病人无出血、梗阻、穿孔症状或压迫周围器官引起相关症状，则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。

一、早期结肠癌cT1N0M0期的治疗

建议可用内镜下切除或肠段切除术。 侵入黏膜下层的浅浸润癌，可考虑行内镜下切除。决定行内镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小，预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。如果行内镜下切除，可行 内镜下黏膜切除（ ESD ）或内镜下黏膜剥离术（ EMR ） 。如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求:（ 1 ）肿瘤大小＜ 3 cm 。（ 2 ）肿瘤侵犯肠周＜ 30% 。（ 3 ）切缘距离肿瘤≥ 1 mm 。（ 4 ）活动，不固定。（ 5 ）仅适用于 T1 期肿瘤。（ 6 ）高 - 中分化。（ 7 ）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。（ 8 ）肿瘤出芽 G1 。

局部切除术后病理证实为T1期，如果切除完整、切缘（包括基底）阴性而且具有良好预后的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。

如果有以下情况推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫：（1）具有预后不良的组织学特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、有脉管浸润。（2）非完整切除，标本破碎，切缘无法评估。（3）黏膜下浸润深度≥1000 μm。（4）切缘阳性（距切缘1 mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞）。（5）肿瘤出芽G2/G3。

二、cT1N1-2M0、T2~4N0~2M0期结肠癌的治疗

如无合并梗阻、出血、穿孔等急诊症状，推荐行结肠癌根治性手术（结肠肠段切除+区域淋巴结清扫）；

如合并梗阻、出血、穿孔等急诊症状，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口、远端闭合，Ⅰ期肿瘤切除吻合+近端预防性造口，或造口术后Ⅱ期切除，或支架植入术后限期切除。

部分cT4bN0-2M0期结肠癌即使采用联合脏器切除也无法达到根治的目的，需经MDT讨论。如无梗阻、出血、穿孔等急诊症状，推荐转化性化疗（经治疗后评估可能有手术治疗机会）或姑息性化疗，或同步放化疗。如合并梗阻、出血、穿孔等急诊症状，推荐缓症手术（造口手术、支架植入、短路手术等）+转化性化疗或姑息性化疗。如cT4bN0-2M0期结肠癌经检测为dMMR/MSI-H，可在转化性治疗或姑息性化疗中加用PD-1抑制剂免疫治疗。

三、结肠癌的术后辅助治疗(根据术后病理分期pTNM)

结直肠癌辅助治疗应根据病人原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗（体质差者适当延长），化疗时限3~6个月。在治疗期间应该根据病人体力情况、药物毒性、术后TN分期和病人意愿，酌情调整药物剂量和（或）缩短化疗周期。有放化疗禁忌的病人不推荐辅助治疗。

（1）Ⅰ期（pT1~2N0M0期）结肠癌不推荐术后辅助治疗。

（2）Ⅱ期结肠癌是否术后辅助化疗根据有无高危因素而定。

Ⅱ期结肠癌，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）且为pMMR或MSS、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足（＜12枚）、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。低危因素是指dMMR（错配修复蛋白缺陷）或MSI-H（微卫星高度不稳定）。普危是指既没有高危因素也没有低危因素。

1） II 期结肠癌低危组：（p T3N0M0,dMMR ，无论是否伴有高危因素）：建议随访观察；

2) II期结肠癌普危组：（pT3N0M0,pMMR，不伴有高危因素）：建议单药氟尿嘧啶化疗，或随访观察；

3) II期结肠癌高危组：（pT3N0M0/pMMR，伴有高危因素；或T4N0M0）:建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx或FOLFOX方案，（或者单药5-FU/LV、卡培他滨），治疗时间3~6 个月。

（3） Ⅲ期 (pT1-4N1-2M0) 结肠癌病人， 推荐术后辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的 CapeOx （奥沙利铂 + 卡培他滨）或 FOLFOX 方案（奥沙利铂 + 四氢叶酸 LV+5-FU ），（或者单药 5-FU/LV 、卡培他滨），治疗时间 3~6 个月。

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一、 （ cT1N0M0 期）直肠癌的治疗

早期直肠癌（cT1N0M0期）的治疗处理原则同早期结肠癌。建议可行内镜下切除、经肛局部切除或直肠癌根治术。

决定行内镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小，预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。如果行内镜下切除，可行内镜下黏膜切除（ESD）或内镜下黏膜剥离术（EMR）。如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求。（1）肿瘤大小＜3 cm。（2）肿瘤侵犯肠周＜30%。（3）切缘距离肿瘤≥1 mm。（4）活动，不固定。（5）仅适用于T1期肿瘤。（6）高-中分化。（7）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。（8）肿瘤出芽G1。

局部切除术后病理证实为T1期，如果切除完整、切缘（包括基底）阴性而且具有良好预后的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。

如果有以下情况推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫：（1）具有预后不良的组织学特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、有脉管浸润。（2）非完整切除，标本破碎，切缘无法评估。（3）黏膜下浸润深度≥1000 μm。（4）切缘阳性（距切缘1 mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞）。（5）肿瘤出芽G2/G3。

如经肛门切除（非经腔镜或内镜下）必须满足如下要求：（1）肿瘤大小＜3 cm。（2）肿瘤侵犯肠周＜30%。（3）切缘距离肿瘤＞3 mm。（4）活动，不固定。（5）距肛缘＜8 cm。（6）仅适用于T1期肿瘤。（7）无血管淋巴管浸润（lymphatic and vascular invasion，LVI） 或神经浸润（perineural invasion，PNI）。（8）高-中分化。（9）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。（10）有条件行全层切除术。经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsur?gery，TEM）和经肛微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）技术的引入，经肛局部切除直肠肿瘤的距肛缘距离可以扩展和延伸。

二、（cT1N1-2M0、T2~4N0~2M0期）直肠癌的治疗

根据MRI评估肿瘤下缘距肛缘＞10cm的为高位直肠癌，治疗原则参照结肠癌；距肛缘＜10cm的为中低位直肠癌，治疗原则如下：

1）cT2N0M0期中低位直肠癌，推荐直肠癌根治性手术。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术（abdomino-perineal resection，APR）或慎重选择保肛手术。

对于I期（T1-2N0M0）直肠癌病人，如肿瘤位置低、保留肛门括约肌困难，且有强烈保肛意愿，可选择术前辅助放化疗+手术。

2）T3N0M0、T1-3N1-2M0期中低位直肠癌

推荐行术前新辅助放化疗+手术+术后辅助化疗；如病人一般情况差、无法耐受或不愿行放化疗，可行手术+术后放化疗或化疗。

3）cT4N0-2M0期直肠癌

T4N0-2M0或局部不可切除直肠癌，必须行术前新辅助放化疗，治疗后重新评估可切除性。

II-III期直肠癌病人，如dMMR/MSI-H、特别是保留肛门括约肌困难或部分T4b无法R0切除的病人行术前新辅助放化疗时可选择联合免疫治疗。

对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除吻合+近端预防性造口，或行Hartmann手术，或造口术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。

如果肿瘤局部晚期不能切除或病人经临床评估不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗及支持治疗，包括选用介入治疗或放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、近端双腔造口术、肠梗阻导管置入术、支架植入来处理肠梗阻及支持治疗。

三、直肠癌的术后辅助治疗

I期（T1-2N0M0）直肠癌，可随访观察。

II-III期（T3~4期或N1~2期）直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放 化疗，根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗或化疗。 其中化疗方案同结肠癌，推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的 CapeOx （奥沙利铂 + 卡培他滨）或 FOLFOX 方案（奥沙利铂 + 四氢叶酸 LV+5-FU ），（或者单药 5-FU/LV 、卡培他滨），整个化疗时间 6 个月。

大肠癌的治疗是复杂的决策，需结合病人实际情况（如基础疾病、营养状况、合并梗阻出血穿孔等急症症状、经济条件、病人及家属依从性及意愿等）综合权衡做出最适合病人的决策。本文仅供科普，临床上需根据医生的综合评估而制定治疗方案。

参考文献：

国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范（2023 版）.中国实用外科杂志2023 年6 月第43 卷第6 期

中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南(2023版)

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