坏疽性脓皮病诊疗要点

坏疽性脓皮病（pyoderma gangrenosum，PG）是一种非感染性、炎症性嗜中性皮病，我国尚无针对该病的指南或共识。

近期，日本皮肤病协会（JDA）根据现有的循证医学证据，发布了 PG 临床实践指南，从临床表现、诊断标准、治疗原则等方面进行了系统性概述，为早期发现并治疗该病提供了临床参考。

最佳诊断标准是什么？

目前，PG 没有标准化的诊断标准。从 1997 年至今，已有 7 种诊断标准先后问世，其中诊断准确性最好的是 PARACELSUS 评分（2018），该诊断标准对以下指标进行评分，总分≥ 10 分时判定PG 的可能性高：

①主要指标：进行性经过；排除其他疾病；伤口边缘呈红色或蓝紫色（每条 3 分）；②次要指标：通过免疫抑制疗法改善症状；特征性（不规则）溃疡；极度疼痛（VAS ＞ 4）；局部针刺反应阳性（每条 2 分）；③附加指标：组织学表现为化脓性炎症；潜行性伤口边缘；并发相关全身性疾病（每条 1 分）。

临床特征是什么？

PG 常累及小腿伸侧，但也可发生在头颈部、躯干、外阴和手指，由于该病几乎无特征性的病理表现，因此诊断通常依靠其临床特征。

PG 表现为迅速扩张的增生性/坏疽性、破坏性溃疡，其边缘轻微隆起，周围明显水肿。初起时为无菌性小脓疱、小丘疹或血性水疱起病，迅速溃烂并扩散到周围皮肤。在溃疡的发展过程中，脓苔附着在表面。溃疡周围水肿在慢性期消失。

PG 分为 5 个主要亚型：溃疡型（最常见）、大疱型（非典型）、脓疱型、增殖型（浅表肉芽肿型）、造口周围型。溃疡型最常见，也被称为经典溃疡性 PG，主要累及小腿（见图1）。大疱型常伴有血液病，常累及手背、前臂和小腿。在脓疱型中，孤立的脓疱伴红晕出现在头部、躯干和四肢。

图1.小腿PG，活检显示中性粒细胞炎症，细菌、真菌和病毒培养排除感染（图源：Andrew S.Kao，2023）

有关PG治疗的18问

Q1 非甾体类抗炎药（NSAID）、阿片类药物和硬膜外麻醉对控制PG疼痛有用吗?

建议定期监测疼痛并适当使用非甾体类抗炎药和阿片类药物。然而，基于评价镇痛药对PG病变疗效的有效证据尚不存在。（推荐等级 C1）

Q2 用肥皂清洗 PG 伤口有用吗？

尚无有关 PG 溃疡清洗方法的证据，但委员会建议用肥皂清洗以防止感染。小心谨慎地清洗患处，以免引起疼痛，洗完后，轻轻擦去水分。（推荐等级 C1）

Q3 局部治疗（外用药物、敷料）和使用弹力绷带或长袜有用吗?

过度潮湿的环境可能会引起周围皮肤的浸渍和积液的增加，并可能引起腐臭。建议使用高吸收性敷料，如水胶体或泡沫。不建议使用干湿敷料。如果有水肿，使用弹力绷带或长袜局部压迫有用。（推荐等级 C1）

Q4 局部清创术会加重溃疡吗?

不谨慎的清创可能导致伤口扩大，因此不建议对皮损进行清创。（推荐等级 C2）

Q5 外用糖皮质激素有效吗?

PG 的主要治疗是系统治疗，但可联合外用治疗。外用糖皮质激素对于相对局部难治性 PG（如造口周围 PG、浅表肉芽肿型 PG 和增殖型 PG）可能有效。（推荐等级 B）

Q6 外用他克莫司有效吗?

对局部难治性 PG 可能有效。（推荐等级 B）

Q7 外用抗生素有效吗?

不建议使用。（推荐等级 D）

Q8 外用抗溃疡药有效吗?

在 PG 急性期结束后，用来治疗慢性溃疡有一定作用。（推荐等级 C2）

Q9 口服糖皮质激素有效吗?

糖皮质激素是首选治疗，起始剂量一般为 20mg/d 或 0.5mg/kg，严重者加量至 1mg/kg。（推荐等级 A）

Q10 口服免疫抑制剂有效吗?

环孢素是二线治疗选择。他克莫司与环孢素作用机制相似，有报道认为有效。其他免疫抑制剂（硫唑嘌呤、硫氮磺吡啶、环磷酰胺等）证据不足。如糖皮质激素或环孢素治疗效果不佳，可联合其他免疫抑制剂或换用生物制剂。（推荐等级：环孢素 A；其他免疫抑制剂 C1-C2）

Q11 氨苯砜、秋水仙碱、米诺环素、PDE4抑制剂治疗有效吗？

氨苯砜可治疗中性粒细胞浸润为主的PG。（推荐等级 C1）

秋水仙碱可有效治疗PG，剂量为0.6~1mg/d。（推荐等级 C1）

米诺环素可作为系统使用糖皮质激素或免疫抑制剂的有效补充。（推荐等级 C1）

PDE4抑制剂可能有效（推荐等级 C2）

Q12 碘化钾有效吗?

病例报告中，碘化钾900~1200mg/d，3次/d治疗有效。（推荐等级 C1）

Q13 大环内酯类有效吗?

可作为系统使用糖皮质激素的有效补充。（推荐等级 C1）

Q14 改善血液循环的药物治疗有效吗?

改善血液流动的药物，如抗血小板剂、抗凝血剂和血管扩张剂，偶尔用于治疗血管炎、活动性血管病变和难治性皮肤溃疡。目前没有报告或综述表明它们对PG引起的溃疡有用。（推荐等级 C2）

Q15 生物制剂、小分子抑制剂有效吗?

TNF 抑制剂在 PG 中的应用已有较多报道。（推荐等级：阿达木单抗、英夫利西单抗 A；其他生物制剂 C1-C2）

有病例报告表明托法替布、巴瑞替尼可改善溃疡。（推荐等级 C1）

Q16 粒细胞和单核细胞吸附分离（GMA）有效吗?

有效。（推荐等级 C1）

Q17 大剂量静脉注射免疫球蛋白有效吗?

有效，推荐用于难治性 PG。（推荐等级 C1）

Q18 植皮和负压治疗有效吗?

负压治疗存在争议，特别是在不使用免疫抑制治疗的情况下。植皮治疗证据不足。（推荐等级 C1）

总体来说，PG 依然是一种排除性诊断，尚无特异性标志物，从而可能导致治疗延误。治疗方案以系统使用糖皮质激素、环孢素为主，近年来 TNF 抑制剂的作用也越来越明确，但同时也要注意伤口护理、敷料选择及疼痛管理的问题。

参考文献：

[1]Yamamoto Toshiyuki, YamasakiKenshi, Yamanaka Keiichi, et al. Clinical guidance of pyoderma gangrenosum 2022.[J] .J Dermatol, 2023.

[2]Kao Andrew S,King Andrew D,BardhiRedina et al. Targeted therapy with ixekizumab in pyoderma gangrenosum: A case series and a literature overview.[J] .JAAD Case Rep, 2023, 37: 49-53.