右乳癌性溃烂偏方治2年，进行增大直径达15cm，首选外科手术

前言：中年女患，右乳腺皮肤溃疡2年，曾外院行两次病理、钼靶、乳腺磁共振检查未发现肿瘤细胞，偏方药物外敷，进行性增大，家属通过今日头条找到禅医创面修复科；

病例特点:

1.中年女患，53岁，右乳皮肤溃烂2年，进行性加重，曾至多斤医院就诊，乳腺钼靶、MR、两次病理结果均未发现恶性，使用过多种外用药物，溃疡愈合后，短时间内又出现皮肤破溃，周而复始，不断更换药物，近两月局部皮肤长出包块，约2cm；

仔细沟通，了解早期起病：乳头破溃溢液，找了一个‘神医’，用了不知名的药外敷，出现皮肤起疹，换药后溃烂，进行性加重，多次调整外用药物；

2.查体:如图，右乳皮肤溃烂，表面外敷药粉，大小18＊14cm；

3.诊断:右侧乳腺皮肤溃疡查因:特殊细菌感染？药物性皮炎？肿瘤？

可能原因？接下来如何诊治？

静脉麻醉+局麻下，病理活检两个部位：局部凸起新生组织和皮肤溃疡与正常组织交界部位；

病理结果：

进一步完善胸部相关影像检查结果，未发现远处转移，与家属沟通（未告知患者）根治术切除肿瘤必要行，并推荐大学同班同学乳腺外科朱劲涛主任，转乳腺外科后续治疗；

以下诊治经过，由朱劲涛医师总结；

患者发病多年，辗转于乳腺科与皮肤科，最终两年后在我院创面科通过全层楔形活检确诊右侧乳房Paget病(Paget disease of the breast, PDB)；

PDB的特征性表现：为鳞屑性、炎性、囊泡样或溃疡性病变，始于乳头，之后蔓延至乳晕。偶尔还会有血性分泌物。PDB通常为单侧受累，乳头回缩很罕见，但可能在较晚期出现；

早期的PDB：以手术局部切除治疗为主，是否需有辅助治疗需要根据有无乳腺组织内病灶以及术后病理分型进行选择；

对于此例患者，患者存在右乳的大片状乳房皮肤溃疡病局部感染，创面巨大，术前磁共振影像检查评估病灶累计右乳皮肤，腺体内未见异常信号灶，腋下可见增大淋巴结，未排除转移；

免疫组化类型ER（-）、PR（-）、C-erbB-2（3+） ki-67-60%（+）；

治疗需要解决问题：1、乳腺癌创面的外科处理（感染控制以及肿瘤病灶治疗）；2、手术创面缺损修复和乳房重建；3、肿瘤相关的辅助治疗，确保肿瘤治疗的远期效果；

结合该患者的临床资料和当前临床指南：对于HER2阳性淋巴结阳性患者乳腺癌，首选进行新辅助治疗，这对患者有以下好处：

1、 通过新辅助缩小病灶，有保留乳房的机会，也可以减少不必要的重建供区组织损伤，减少手术创伤；

2、在体的药物敏感试验，获取预后信息，如患者能在新辅助治疗下达pCR（肿瘤的病理完全缓解），部分患者可以降阶梯治疗，缩短辅助治疗疗程；

3、筛选需要强化治疗的患者，如新辅助治疗未能获得pCR，可考虑行强化治疗，例如T-DM1强化或者来那替尼强化治疗，提高疗效，降低复发风险；

反复多次耐心的和患者及其丈夫、女儿沟通，患者对化疗及靶向治疗的顾虑非常大（受亲戚及邻居的影响，认为化疗及靶向治疗效果不佳，也非常担心化疗相关的毒副反应），坚决拒绝新辅助治疗，要求选择先行手术方案，如果我们不给她进行手术，就放弃治疗，回家吃中药；

面对患者家属坚决的手术治疗的要求，我们作为乳腺专科医生需要如何做呢？

实际上，对于可手术的早期乳腺癌患者，先行手术治疗也是可行的，对于此患者面临的问题：手术切除后创面的修复，单靠局部组织皮瓣拉拢缝合是不可能的，需要利用修复重建的技术，例如背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣或者股前外侧皮瓣等皮瓣进行修复；

结合此例患者的特点：早期乳腺癌、创面巨大，患者经济条件一般，希望尽可能的节约治疗费用。我们和患者充分沟通后，选择行腹直肌皮瓣用于乳腺癌切除后的创面修复以及乳房重建；

腹直肌皮瓣的优点是组织量大，可以充分满足创面修复肌乳房重建的需求，同时其为带蒂皮瓣，减少了穿支游离以及血管吻合的风险，可以减少由于手术血管游离和吻合增加的相关风险，同时也减少手术的费用，对患者非常适合；

围手术期的准备也需要对原有病灶做好清创，控制感染，为确定性手术的顺利进行打好基础。

患者的治疗方案为：1、清创，抗感染治疗，将感染创面转化为非感染创面；2、行乳腺癌改良根治术，同侧腹直肌蒂皮瓣行创面修复及乳房重建；

手术细节：

1、术前需要再满足根治性手术要求的前提设计手术切口，确保肿瘤R0切除，由于paget病可以沿真皮层蔓延，术中对皮肤切缘进行快速冰冻病理检查，排除肿瘤浸润；

2、考虑到患者术前体格检查触诊右侧腋窝存在肿大淋巴结，磁共振检查提示腋窝淋巴结存在肿瘤转移表现，术中不行前哨淋巴结活检，而直接行右腋窝淋巴结清扫。

3、术前测量预计缺损区域设计供区；

4、腹直肌皮瓣蒂的选择，可以考虑同侧蒂货对侧蒂，同侧蒂优点是腹直肌蒂比较长，皮瓣摆放相对灵活，有利于皮瓣塑形；

切取皮瓣：

5、腹直肌瓣切取后的腹壁使用补片修补，减少术后腹壁疝发生；

创面修复后：

6、PLAN B：当手术中需要扩大切除，创面进一步增大，或者TRAM皮瓣血运不佳时，可以考虑使用TRAM皮瓣的增压技术或者联合对侧腹壁下动脉穿支皮瓣，增加皮瓣血运，扩大皮瓣范围（保留全部III区及IV区），确保完整切除病灶以及修复重建；

7、PLAN C：如遇到PLAN B未能顺利执行获皮瓣仍未能满足创面修复需要，可考虑联合背阔肌皮瓣用于修复创面；

术中插曲：

1、第一次皮肤切缘检测快速冰冻病理检查未能排除有Paget细胞浸润；遂再次扩大切除1cm宽度皮肤，再次对切缘进行检测获取明确的阴性切缘结果；

2、为尽量利用腹直肌皮瓣，术中应用吲哚菁绿对皮瓣血运进行评估，精确保留血运良好的组织；

3、精细缝合，妥善引流，供区修复良好，外观理想。

术后管理的要点：

1、术后3天特别重视皮瓣血运情况，可适当使用改善循环的药物；出现皮瓣血运障碍时应及时果断处理；

2、手术时间较长，术前存在创面，术后按指南预防应用抗生素；

3、注意预防深静脉血栓，患者手术时间长，术后卧床时间长，需要通过药物或这物理方法预防深静脉血栓；

4、体位：腹壁切取皮瓣后供区缝合后存在一定的张力，手术后1周内应抬高床头30°，并采取屈膝屈髋位，利于减轻血管蒂的张力，促进肌皮瓣的血供和皮瓣下的积液的引流，同时有利于减轻腹部供区张力，促进愈合，防止腹部疝的发生；

5、注意术后一周内要限制患者的活动，减少缝合部位的疼痛或出血；

6、术后1周后切口愈合情况良好，可适当下地活动；

7、术后3个月内下腹部需要使用腹带保护，减少腹壁压力，减少腹部疝发生；

8、其余康复功能锻炼同传统乳腺癌。

术后病理：

术后的病理结果回来，比我们术前评估的更乐观：腋窝淋巴结无转移（0/33），皮肤切缘无肿瘤侵犯；

手术后话：

患者恢复非常顺利，术后12天出院回家过中秋节，再次沟通术后辅助治疗，多日的相处和充分交流，慢慢消除患者对药物治疗的恐惧和误解，争取进行规范治疗；

对于HER-2过表达型乳腺癌，术后的化疗及靶向治疗能显著的降低患者肿瘤复发风险，做好乳腺癌患者的全程管理，为患者术后的完全康复创造条件；

心得体会：

• 和患者的沟通时长期的，循序渐进的，医患之间的信任也是一个逐渐建立的过程；
• 以患者为中心，保持耐心的和患者交流，充分尊重患者的意愿，不能机械的生搬硬套指南资料，为患者制定个体化的诊疗方案，利用循证证据和医生的专业技能让患者的获益最大化；
• 我们医生在工作中需要注意：毕竟再好的设计图纸，也要施工落地才能见到，治疗方案必须切实的落在患者身上才会有效果；
• 偏方治疗2年，延误诊治，如果再能早期确诊，可以避免这种大皮瓣修复术，减少费用；

患者右乳腺溃疡两年，不能正常洗澡和生活，严重影响一家人的生活治疗，曾至多家医院治疗无效，采取多种偏方或秘方治疗也无效，最主要问题还是疾病复杂性，难诊断，通过这个案例我们系统学习 PDB临床特点；

乳房Paget病(Paget disease of the breast, PDB)：始于乳头，之后蔓延至乳晕，特征性表现：为鳞屑性、炎性、囊泡样或溃疡性病变，早期的PDB治疗，以手术局部切除为主，早发现、早诊断、早治疗，才可以避免进展至中晚期，避免大手术。

创面修复科与乳腺外科共同努力，帮助来自外地的乳腺巨大癌性溃疡患者，患者好，才是真得好；

铭记中山医红楼门口上联：医病医身医心。