病例汇报 ＆ 11年来5次动刀！

一例关于肾透明细胞性肾细胞癌，术后多次转移，最后实现无瘤生存的病例汇报

肾透明细胞性肾细胞癌是来源于肾小管上皮细胞的腺癌，是一种最常见的肾癌病理亚型，典型症状为血尿、腰痛、肾区肿物，仔细的术前手术计划和实施细致的解剖有助于实现良好的临床结果并减少未来的复发，同时手术干预仍然是主要的治疗选择^1。

本期我们报道了一例11年来5次手术，术后多次转移，最后实现无瘤生存的病例，同时根据影像学检查、手术时机、病程发展等分享对于其诊断与治疗经验的思考。

患者男，48岁，因“体检发现左肾占位5天”入院。

肾脏B超示：左肾占位性病变伴少量液体，性质待定，右肾所见部分未见明显占位性病变。既往史无特殊，有30年吸烟史。

B超：左肾占位性病变伴少量液体，性质待定。

CT：左肾占位性病变（5.9cmX5.6cm)，脂肪肝，右肝小囊肿。右肺上叶层段，右肺中叶近胸膜下及双肺下叶少许点条影，左肺下叶前基底段小结节。

全腹彩超：左肾低回声团块，前列腺增大伴钙化，右肝低无回声结节，慢性胆囊炎伴胆囊息肉样病变。

患者腹部CT影像。左肾占位性病变

1. 左肾占位性病变（5.9cmX5.6cm)与左肾低回声团块，考虑MT可能。

2. 右肝低——无回声结节，考虑囊肿。

3. 右肺中叶近胸膜下及双肺下叶少许点条影，考虑陈旧性炎症；左肺下叶前基底段小结节，性质待定，建议随访。

诊断结果：左肾占位性病变，考虑肾脏恶性肿瘤

诊断依据：肾细胞癌的临床诊断主要依靠影像学检查，结合临床表现和实验室检查确定临床分期TNM。

典型的肾细胞癌三联征为血尿、腰痛、腹部肿块，以血尿最为常见，而同时有三联征的情况不到10%，如出现则提示肿瘤晚期可能。如出现转移，还可有一些特征性表现，如肺转移出现咳嗽、咯血，骨转移出现骨痛、骨折，脑转移出现头痛，淋巴结转移有颈部肿块等。

在影像学检查方面，超声对复杂性肾囊肿具有很高的敏感性和特异性；CT增强对诊断肾细胞癌、明确有无局部浸润、癌栓和转移性肾细胞癌的特征具有较高的敏感性和特异性；腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT平扫(或增强) 是术前临床分期的重要依据；MRI对于复杂性肾囊肿的敏感性和特异性高于CT。²

全麻下行 “根治性左肾切除术”

左肾透明细胞性肾细胞癌伴坏死，部分呈肉瘤样癌，肿瘤未累及肾孟，输尿管断端净，“腹主动脉旁淋巴结” 0/9未见癌转移。

免疫组化结果：CK广谱阳性；CD10、Vimemtin、EMA、CK8/18均阳性；CK7、Dmesmin、SMIA均阴性。

患者术后腹部CT部分平面，左肾术后改变

1.手术治疗

患者病程发展示意图

依据

1.当肾癌患者发现有肺转移灶时，应积极手术切除肺转移灶。研究观察了122例手术切除肺转移灶的晚期肾癌患者，术后平均生存期61个月，手术安全性高，并发症少，死亡率低，建议对肺转移灶患者积极手术切除，即使肺转移复发也应积极手术处理^3。

2.手术切除晚期肾癌的肾上腺转移灶后，患者的中位生存期高达4.5年。研究观察了45例伴有肾上腺转移的晚期肾癌患者，结果发现手术治疗的患者生存期为5年，而非手术治疗的患者生存期仅9个月。对于单纯肾上腺转移，应尽可能外科手术治疗;对于多发转移者，应行放、化疗或免疫治疗。对于伴有肾上腺转移的转移性肾癌，积极行手术治疗，可以显著延长患者生存期^3。

3.与其他转移部位相比，胰腺转移似乎表现出惰性行为并赋予良好的预后。在接受胰腺 mRCC 切除术的患者中，报告的 5 年 OS 率为 ＞50%。有学者报告说，在肝脏定向治疗后接受切除术的患者中，中位OS为98个月，而没有切除术的患者为40个月（p = 0.02）。异时表现和原发性肿瘤切除术后较长的DFI与更好的生存结局相关^4。

^{2.靶向药物治疗}

舒尼替尼治疗失败，NCCN推荐依维莫司可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。

3.随访结果

a. 患者于2018年9月、2019年8月进行术后复查，检查结果未见肿瘤复发现象。

b. 患者目前已停服靶向药物。

讨论

外科手术是肾癌患者的重要治疗方法。有数据表明，接受完全转移瘤切除术的患者与未接受转移瘤切除术的患者相比，具有更长的总生存期和更长的开始靶向治疗的时间。⁵该发现支持患者应该积极切除转移灶。

肾癌是富血供肿瘤，随着肿瘤分泌促进血管成长的因子,新生血管形成,肿瘤进入快速生长期。由于新生血管形成后,为肿瘤快速生长提供了营养及氧气。而恶性肿瘤的最大特征就是侵袭和转移。由于新生血管管壁是不完整的,缺少完整的基底膜,肿瘤细胞发生EMT之后通过（穿透）作用穿过这些间隙进入血循环。随着血流的减慢以及肿瘤生存环境的适应,肿瘤细胞于转移部位粘附、生长,最终形成转移灶。⁶肾肿瘤常常会通过血行和淋巴途径进行转移，常见转移部位有肺、淋巴结、骨、肾上腺、脑等。7

研究表明，肾转移瘤切除术具有最好的生存改善效果，肺和骨转移瘤切除术次之，肝和脑转移瘤切除术第三，胰腺转移瘤切除术效果最差。⁸此外根据不同的转移状态进行转移切除对mRCC生存率的提高有显著的益处，并发现肝转移是mRCC转移切除中最不利的因素。⁹关于手术切除的治疗效果，有学者研究发现与单用免疫疗法相比，CN和免疫疗法联合治疗mRCC患者在OS获益方面有更好的结果¹⁰；还有研究显示，在一系列肾切除术后具有可比较的、潜在可切除的、低量癌复发的RCC患者中，接受任何形式的病变局部治疗的患者具有优良的OS和CSS，而且局部治疗使死亡风险降低了63%。¹¹

值得注意的是：转移灶切除术与高风险转移性肾细胞癌病人的生存获益无关，但与低风险转移性肾细胞癌病人肿瘤特异生存期(CSM)的改善和中低风险转移性肾细胞癌病人的OS改善相关。¹²

参考文献：（上下滑动阅读）

1.Surgical excision of a giant retroperitoneal liposarcoma with renal cell carcinoma: A case report of the largest retroperitoneal sarcoma,International Journal of Surgery Case

2.黄健,张旭等. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南. 北京:科学出版社,2022:4-6

3.王雨生,双卫兵.转移性肾癌患者行转移灶切除术的临床价值[J].泌尿外科杂志(电子版),2019,11(04):9-12.

4.Flora E. Rodger, Priscilla T. Brennan, Rajesh Nair, David J. Holroyd,The role of hepatic and pancreatic metastatectomy in the management of metastatic renal cell carcinoma: A systematic review,

5.Outcomes of complete metastasectomy in metastatic renal cell carcinoma patients: The Canadian Kidney Cancer information system experience,Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations,2020,

6.黄庆波,马鑫,张旭.晚期肾癌的转移机制及治疗方式[J].微创泌尿外科杂志,2015,4(01):58-62.

7.Dudani S, de Velasco G, Wells JC, Gan CL, Donskov F, Porta C, Fraccon A, Pasini F, Lee JL, Hansen A, Bjarnason GA, Beuselinck B, Pal SK, Yuasa T, Kroeger N, Kanesvaran R, Reaume MN, Canil C, Choueiri TK, Heng DYC. Evaluation of Clear Cell, Papillary, and Chromophobe Renal Cell Carcinoma Metastasis Sites and Association With Survival. JAMA Netw Open. 2021 Jan 4;4(1):e2021869. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.21869. PMID: 33475752; PMCID: PMC7821027.

8.Kim SH, Park WS, Park B, Pak S, Chung J. A Retrospective Analysis of the Impact of Metastasectomy on Prognostic Survival According to Metastatic Organs in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma. Front Oncol. 2019 May 22;9:413. doi: 10.3389/fonc.2019.00413. PMID: 31179242; PMCID: PMC6538800.

9.A Retrospective Analysis of the Impact of Metastasectomy on Prognostic Survival According to Metastatic Organs in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma. Front Oncol. 2019 May

10.The impact of cytoreductive nephrectomy on survival outcomes in patients with metastatic renal cell carcinoma receiving immunotherapy: An evidence-based analysis of comparative outcomes. Front. Immunol. 2023.

11.Lorenzo Marconi, Teele Kuusk, Umberto Capitanio, Christian Beisland, Thomas Lam, Sergio Fernandez Pello, Grant D. Stewart, Tobias Klatte, Alessandro Volpe, Borje Ljungberg, Saeed Dabestani, Axel Bex,Local Treatment of Recurrent Renal Cell Carcinoma May Have a Significant Survival Effect Across All Risk-of-recurrence Groups,European Urology Open Science,Volume 47,2023,Pages 65-72,ISSN 2666-1683,https://doi.org/10.1016/j.euros.2022.11.008.(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666168322026891)

12.樊晓栋,祁洪刚,楼江涌,等. 减瘤手术与靶向药物治疗的先后顺序对转移性肾癌疗效影响的系统评价[J]. 现代实用医学,2019,31(9):1185-1187,封3. DOI:10.3969/j.issn.1671-0800.2019.09.023.

图片引用自：CSCO肾癌诊疗指南

作者 : 李梦强 李建庭

推文转自公众号“泌尿科那点儿事儿”

编辑：蔡宇婷

审核：王欣

终审：郭涛