手术视频｜腹腔镜下根治性全膀胱切除术+原位回肠膀胱术（手术讲解+点评）

本期“探界·高手泌籍”由福建医科大学附属协和医院施文振教授和李梦强教授分享腹腔镜下根治性全膀胱切除术+原位回肠膀胱术的精彩讲解及点评，欢迎关注。

福建医科大学附属协和医院施文振教授

施文振 教授

医学硕士，主治医师，是福建省第一批机器人辅助腹腔镜手术资格获得者，为国际尿石症联盟(IAU)青年委员、福建省中西医结合学会泌尿外科分会青年委员，并参与多项省自然基金项目。毕业后长期从事泌尿外科微创手术工作，率先开展达芬奇机器人辅助腹腔镜手术、经尿道前列腺激光或等离子解剖性剜除术、MRI和B超引导下前列腺融合穿刺活检、输尿管软镜手术等微创手术。

手术：腹腔镜下根治性全膀胱切除术+原位回肠膀胱术

病例资料

一般资料：患者，男，65岁

主诉（2022.7）：反复肉眼血尿1月余。

现病史：缘于入院前半月余因“排肉眼血尿1月余”就诊当地医院，于麻醉下行“经尿道膀胱肿瘤电切术+经输尿管左侧输尿管支架置入术”，术中见：膀胱肿瘤多发，呈菜花状，基底宽，浸润深，血供丰富，无法彻底切除。术后病理显示（膀胱肿瘤）：浸润性高级别尿路上皮癌，侵犯肌层，免疫组化结果CK20（-）P53（约40%强弱不等+）KI67（热点区约60%+），gata-3（+），PSA（-），ck7（+），CKpan（+），（膀胱肿瘤基底）高级别尿路上皮癌。术后行膀胱灌注“吉西他滨”治疗，期间反复肉眼血尿，建议行“根治手术治疗”，遂转诊我院，门诊拟“膀胱癌术后”收住入院。自发病以来，精神、食欲正常，睡眠欠佳，大便正常，小便如上述，体重无明显增减。

既往史：无特殊。

术前检查：

全腹彩超：

• 1.肝实质回声增粗不均；
• 2.胆囊息肉样病变；
• 3.膀胱多发回声不均结节（MT？）；
• 4.腹主动脉粥样硬化；
• 5. 前列腺钙化灶。

患者全腹彩超结果

肺部+腹部CT检查：

• 1. 双肺多发实性小结节灶，建议复查随访。
• 2. 双肺散在慢性、陈旧性炎症。
• 3. 膀胱肿瘤电切术后改变，局部左侧壁稍增厚，累及左侧输尿管口待除，请结合临床。
• 4. 双输尿管、肾盂轻度扩张积水。

患者肺部及腹部CT部分影像

术后病理：

浸润性高级别尿路上皮癌，侵犯肌层，免疫组化结果CK20（-）P53（约40%强弱不等+）KI67（热点区约60%+），gata-3（+），PSA（-），ck7（+），CKpan（+），（膀胱肿瘤基底）高级别尿路上皮癌。

手术步骤及重点

1、先暴露两侧输尿管，防止术中误伤输尿管，导致后续并发症（输尿管一般位于髂血管的分叉处，或者髂总附近、髂总末端附近）。找到输尿管末端，提起输尿管，游离输尿管至膀胱侧后方，并在输尿管膀胱连接处继续（附近血管丰富，游离极其重要，否则容易导致术中出血）。游离到输尿管末端时，hem-o-lok夹住输尿管末端，剪刀剪断输尿管末端，可提起残端继续向上游离到足够的长度，有利于后续的吻合。再游离另外一边输尿管。（输尿管周围有很多血管，最常见的是髂外动脉、髂外静脉，还有旁边的直肠、乙状结肠，这些组织器官要适当的保护，防止误伤）。输尿管需游离到适当的长度，一般以髂血管分叉处作为标志线。

2、处理右侧膀胱侧韧带（过程中有一个很重要的解剖标志——髂外动脉）。沿髂外动静脉、闭孔窝、闭孔神经，游离直达盆底反折处。（膀胱侧韧带内诸多组织结构，故为预防脐动脉破裂出血可以先上hem-o-lok夹阻断，然后血管切割吻合器予以切割，创面即可几无渗血，而且可以防止误伤到周围的组织脏器）。

3、分离道格拉斯窝附近组织（膀胱后壁有一个很明显的道格拉斯窝，后方是直肠，前方是精囊、前列腺、膀胱，但是组织标志不明显，因此许多医生很容易损伤直肠）。此处如何寻找到重要的解剖标志，（一般通过柔缓的动作先找到精囊，精囊相对来说在比较表浅的位置，容易寻找，这期间如果发现迷走血管，可以夹闭再仔细游离就能发现精囊）。逐步游离前列腺后方时，一般分离先找到精囊，随后通过适当往外侧游离，把前列腺的神经血管束也适当地游离一部分，予以结扎，减少后续的出血。继续往下游离时，一般前列腺、精囊、直肠粘连严重难以分开，游离的主要目的是把前列腺、精囊与直肠游离开，这是手术中很关键的部分。

4、道格拉斯窝与狄氏间隙分离完后，接着处理耻骨后间隙、膀胱前间隙。（即把脐、膀胱之间的韧带及脂肪组织彻底游离，防止影响到手术视野）。膀胱前间隙一直往下游离，通过耻骨联合，再往耻骨后间隙直接游离下去。逐步游离右侧盆底反折、右侧前列腺侧韧带，直到前列腺尖部附近。（注意耻骨联合、骨盆壁及前列腺腺尖部附近血管丰富，如果破裂出血使手术视野不清晰，会导致手术时间延长。分离左侧盆底反折与前列腺交界处、前列腺尖部的部位时一定注意不要误伤到直肠。）

5、缝扎背深静脉复合体时难度较大，通过使用倒刺线可更便于操作。一般都是用2-0可吸收线打结，打结的力度要比较大，一定要缝牢固，不然可能出现术后渗血。

6、缝扎结束，彻底游离前列腺周围的组织，一般没发现重要血管都是可以钝性游离，然后再上hem-o-lok夹予以钳夹（尽量保护前列腺侧韧带上的神经血管束，达到术后快速恢复尿控的目的）。

7、游离前列腺尖部，通过充分暴露尿道海绵体，彻底游离前列腺跟尿道海绵体之间的界线（hem-o-lok夹闭尿道海绵体，防止膀胱内的尿液污染伤口及盆腔，导致肿瘤的种植）。

8、完整游离切除后移除标本，进行盆腔淋巴结清扫。盆腔淋巴结清扫在下尿路肿瘤里有重要的作用，一般切除的范围是，髂外动脉往前耻骨联合，腹股沟内环口，再往下到闭孔神经，甚至到了骶前，往上到髂血管分叉处。但是目前部分病人可进行扩大淋巴清扫，在髂外动脉外侧，髂窝的地方，把淋巴结、脂肪组织全部清除，有利于术后临床分期，但是手术工作量比较大。

9、淋巴结脂肪组织全部暴露在髂外血管处，与髂外血管包绕很紧密，手术游离的时候容易误伤。闭孔窝里面的淋巴结位置比较深，周围组织遮挡，很容易损伤髂外血管及闭孔神经，闭孔神经对下肢活动的重要性不言而喻，一般尽量要求予以充分的保护。如果手术中发现淋巴结和血管黏连比较紧，要仔细游离，紧贴着闭孔神经游离淋巴结，一旦发现比较粗的淋巴管，及时用hem-o-lok夹闭。（清扫过程中小心保护髂腹股沟神经，关系到手术后提睾肌会不会下垂的问题，阴囊如果下垂比较明显，往往是手术当中损伤了这个地方的神经）。另外，游离髂窝淋巴结的时候要防止误伤髂外静脉。左髂窝淋巴清扫结束后，沿着左髂窝血管下行，从腹股沟内环口附近往下走（此处经常有一重要前哨淋巴结），紧贴盆壁彻底游离髂血管表面的淋巴结（游离到髂血管分叉处的时候要小心，此处输尿管可能会并行，防止误伤输尿管，往内侧方向要防止误伤脐动脉、直肠、乙状结肠）。处理完左侧髂外动脉后再处理左髂窝方向清扫，髂窝方向内血管密密麻麻多呈网状，所以注意动作轻柔，边止血边处理。两侧盆腔淋巴结都清扫以后，打包组织标本。同时观察周围视野是否有出血，如果有出血，彻底止血，但注意不要误伤直肠前壁。

10、因为拟行手术是原位回肠新膀胱术，此时先标记输尿管，要把输尿管末端进行整形。在距离回盲部15公分的地方，做一个标记，进一步在输尿管末端进行整形，并留置支架管。取出一部分回肠（回肠一般取35~40公分），目前常规取40公分左右，可以做出一个容量相当好的新膀胱。新膀胱吻合一般用可吸收线，防止术后容易形成膀胱结石。在新膀胱最低位的地方开一个小口，与尿道吻合。（新膀胱分离的时候一个重要点时要反复用稀碘伏冲洗肠管，防止出现腹腔感染）。另外，肠管的吻合也极其重要，肠管吻合不好的话，术后容易出现肠瘘。新膀胱制做好后，进行和尿道的吻合。之前尿道留得比较长，可以为术后病人恢复尿控做好准备。因肠壁韧性比较差，一般是要注意以无张力进行新膀胱尿道吻合。（一个重要步骤是先吻合尿道后壁）尿道后壁吻合好以后，把线拉紧，在指引下，慢慢地放入尿管，把后壁缝合牢固，再一步步拉紧缝合线。吻合时，由于打结的针数比较多，线可能会绕来绕去，对泌尿外科医生来说是很大的一个挑战。尿道缝合结束，固定打结，注意打结不能太松，否则可能出现术后尿瘘，伤口难以愈合，带来一系列的问题。打结完成后，注入100毫升生理盐水，观察是否漏尿。

11、术野充分止血，留置止血纱，结束手术。

专家点评

大家好，我是来自福建医科大学附属协和医院的李梦强医生。

在泌尿外科，甚至在整个大外科，原位全膀胱手术也是一个比较大的手术，一般手术时间长，步骤复杂，带来的并发症多，大概一半的患者出现并发症。所以一些基层医生畏惧这个手术，大医院有些医生也不喜欢做原位膀胱手术，觉得手术复杂，并发症多，管理复杂，因此这个手术实际上是很好的展示。我们今天对手术做一个复习，梳理一些注意事项。

施文振医生手术时步骤清晰，整个过程一气呵成，有条不紊，据我了解手术只有三个小时左右就做完了，而且手术步骤流畅，清扫淋巴结到位。常规来说，一般都要五六个小时或者以上。手术既要注重快速，也要注重该切的一定要切，不能为了快而舍弃一些步骤或者做得不到位，这样肯定是不对的。这一例整个手术过程衔接得非常好，没有省略哪一步，一步接一步，按照标准化的程序，这样才达到了非常好的手术效果。

从这一例的手术中，可以总结出几点很好的步骤要点供大家参考，后续的手术也可以通过这几点达到快速标准化的目的。 泌尿科三大肿瘤的手术包括前列腺癌的根治术、肾癌的部分切除术、膀胱癌的根治术，这三种手术里面只有全膀胱根治性切除术容易做成标准化的手术。因为肾肿瘤长在不同地方，手术难度区别很大，很难做一个标准化；对于 前列腺癌手术也是，除非特别早期的前列癌手术可以做到标准化，恰恰我国至少有一半的病人前列腺癌局灶是比较晚期的，包括粘连、周围的侵犯，很难做到标准化；只有膀胱癌如果粘连严重，那基本上病人很少有做手术的机会。所以全膀胱手术，一般主要以T1期伴特别多发和T2期为主，T3期都很少，但是T3期基本上也不影响手术操作，T4期就是一些特殊的病例，属于个例的情况，所以全膀胱的手术非常适合做标准化的手术。 施医生展示了全膀胱+原位回肠新膀胱重建标准化手术的操作。怎么把手术做得快，我们总结了五点：

第一，单向法。手术时，一路做下去、不折返，不要一会做左边，一会做右边，反反复复的。外科手术的过程，就是不停解剖定位，因为不能做错地方，不能损伤重要组织结构，每换一个地方就要做解剖定位，这样做很浪费时间。我们可以看到施医生手术时是单向的，把左边能做的步骤都做完，不能继续做了再转到右边，右边也是一样的做法。这样，手术连续性好，不用一直浪费时间解剖定位。所以直线前进，不走其他曲折的路线，这是非常重要的一点。

第二，整块法。全膀胱手术既要切膀胱，又要切前列腺、暴露尿道、切淋巴结，但实际上可以看到施医生并没有去寻找这些结构而是沿着人体自然的界线进行切除，全膀胱该在这个界面就直接从这个界面分离，包括前列腺，分离前列腺的时候，不一定要找到精囊或前列腺的某个部位，可以直接整块切。不需要刻意地寻找某个组织，而是沿着界面做，这样损伤少，速度快，手术比较干净，不容易出血，切得更彻底。

第三，手术过程中每个步骤都要到位。手术时，每一步都不要打折扣。觉得做得差不多了，往下一步做，下一步的时候又觉得上一个没做好，又返回把前面的步骤补起来，这其实是外科医生的通病，很多人会这样做。所以为什么很多医生手术做得不够利索，不够快，这也是很大的问题，就是每一步都没有太到位，急着做下一步，然后又返回来。折腾来折腾去，想快但是没有快，反而还浪费了更多的时间，所以这是一个非常重要的点。

第四，虽然手术步骤很多，但是每一步的时候，都不要出现大的纰漏，不能有大的失误，这样才能保证不浪费大块时间，所以在某些细节或者精细的操作、容易损伤的地方，宁愿慢上一两分钟，也不要太着急导致出现大的失误。比如在游离前列腺尖部的时候，如果损伤了直肠，那么修补的过程至少要花掉二三十分钟；如果在游离的时候小心一点，慢个两三分钟，不出现这种大的问题，这样手术依然会很快。另外，施医生在讲解手术的过程中也强调了，比如说在吻合新膀胱和尿道残端的时候，也是一样的道理，不要太着急，其实一共也缝不了几针就可以做好了。但是急于操作，因为回肠膀胱与真正的膀胱相比，要脆得多，如果着急用点力气可能就撕裂掉了，撕裂掉的话整个就要重新缝，重新定位，如果第一针撕裂还好，如果缝到一半撕裂掉，可能要重新全部重来，这样的话会浪费大量的时间。在手术中，做这一步不要着急，首先把肠道理顺，减轻张力，已经确认缝合前的张力没有问题再去下针缝合，缝合时，每一步包括角度的旋转，都要给它调整到位，然后再去做。这样，实际缝合五到七针就结束了，但是每一步都做好，不要出现大的失误。施医生的手术为什么看上去很轻松，视野非常好，就是这样一步一步很顺利的做下来，是很重要的。

第五，注重细节。因为手术的并发症非常多，有50%的概率出现并发症，当然并发症有大有小，但是里面一部分的并发症，包括吻合口的瘘，肠瘘，输尿管吻合口的瘘，还有输尿管新膀胱吻合口的狭窄，到后期管理非常麻烦，处理起来非常棘手，因为这种手术已经把肚子翻了个底朝天，如果再去做手术里面的粘连非常严重。我们也处理过这种病人，再处理是非常麻烦的。所以第一次手术的时候就要非常注意细节，比如在吻合口的时候，不要缝太多，缝太多会影响血运；做输尿管吻合的时候，不要缝得太深，缝太深当时看似做得很确切，特别漂亮，但是到后期，会导致缺血、狭窄，包括在后期如果不处理肾功能会丧失，处理又非常棘手，造成了非常多的麻烦。所以说这些细节都是要非常注意的，不光手术漂亮，手术看起来舒服，还要考虑远期效果，缝得太过可能近期并发症少，但远期造成的问题更难处理。

整体来讲，施医生的整个手术一步接一步，非常清楚，视野也非常漂亮，最终呈现出的效果也非常好，给我们泌尿外科专业的医生展示了一台非常精彩的手术，尤其是原位新膀胱手术——大家公认的比较复杂、难以操作的手术，做得非常流畅、完美，感谢施医生。我的点评到此结束，欢迎大家对我的点评也做出批评指正，感谢！

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛

转自微信公众号 泌尿科那点事儿