泌尿系肿瘤

尿路上皮癌（UrothelialCarcinoma，UC）是最常见的泌尿系肿瘤之一，发生于肾盂、输尿管和膀胱等。据统计，2022年中国人群新诊断尿路上皮癌为9.5万人。研究证实：局限期尿路上皮癌患者的五年生存率超过90%；而一旦发生肌层浸润或转移，患者的生存期和生活质量均显著下降。因此，早期诊断对于尿路上皮癌至关重要。目前，膀胱镜检查结合病理活检是诊断尿路上皮癌的金标准，但其作为一种较为昂贵的侵入性手术，患者依从性较低。而尿脱落细胞检查、FISH和NMP22等目前获批的基于尿液的尿路上皮癌无创诊断方法存在敏感性低（特别是针对低级别肿瘤和上尿路上皮癌）、准确性差等问题。因此，迫切需要一种无创、方便、准确的尿路上皮癌检测工具来对当前的UC早期诊断策略进行补充。液态活检助力UC早期无创诊断为了解决这一难题，复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授团队领衔，联合北京大学第一医院、天津医科大学第二医院、北京橡鑫生物科技有限公司团队开发了一种基于尿液肿瘤DNA（utDNA）的UC无创诊断产品（UISeek），并开展全国多中心前瞻性临床研究，证实了UISeek优异的诊断效能和应用于UC早期诊断的巨大潜力。成果近日在线发表于肿瘤学权威期刊MolecularCancer，影响因子37.3。本研究首先在382例患者的回顾性队列中进行，基于utDNA中的FGFR3、TERT基因突变，以及VIM、ONECUT2的异常甲基化数据构建UC的分子诊断模型并进行初步验证。研究者发现该模型在回顾性队列中的诊断效能优异（AUC：0.9342），具有应用于UC早期无创诊断的巨大潜力。之后研究团队开展全国多中心前瞻性临床试验以进一步评估该utDNA模型的诊断效能。该临床试验共纳入947例受试者，结果显示UISeek的总体诊断敏感性为91.37%，特异性为95.09%；阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）均超过93%。进一步分析显示，UISeek的诊断敏感性在不同T分期的尿路上皮癌中均达到国际领先水平：Ta低级别尿路上皮癌（Ta-LG）中可达到75.81%，Ta高级别肿瘤（Ta-HG）中达到93.94%，在浸润性尿路上皮癌中达到94.47%（T1-T4）。值得注意的是，UISeek能够同时早期检出膀胱癌（BCa）和上尿路上皮癌（UTUC），灵敏度分别为90.9%和92.9%。此外，对于良性泌尿系统疾病（良性肿瘤、炎症等）或非UC恶性肿瘤（前列腺癌、肾癌等），研究并没有观察到明显的干扰效应。在比较分析中，与尿细胞学(P<0.001)、NMP22测试(P<0.001)和UroVysionFISH(P=0.039)相比，UISeek的灵敏度显著提高，并且特异性与上述检测相当。研究总结本研究是迄今为止最大的基于尿液肿瘤DNA的中国人群尿路上皮癌前瞻性多中心无创诊断临床试验。该研究证实了UISeek作为一种UC无创诊断工具，有望将来在临床实践中早期检出UC，以减轻侵入性手术（如膀胱镜、输尿管镜等）的负担；并可能通过进一步的分子指标进行风险分层，进而改善患者的预后。复旦大学附属肿瘤医院尿路上皮癌亚专科团队介绍：复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科是国内规模最大、影响力最强的泌尿男生殖系肿瘤诊治和研究中心之一，是教育部985平台肿瘤学重点建设发展学科、上海市泌尿肿瘤研究所和复旦大学前列腺肿瘤研究所所长单位。《复旦大学附属肿瘤医院恶性肿瘤生存报告》显示：复肿单中心尿路上皮癌五年生存率在＜45岁人群为91.5%，45岁-65岁人群为81.7%，而美国国家癌症研究所SEER显示同年龄美国人群五年生存率为88.9%和81.9%，复肿数据优势更明显。从明显劣于欧美，到比肩欧美，甚至超过欧美，这与团队精准诊疗、精准手术、多学科协作、全程管理等努力分不开。复肿尿路上皮癌团队长期致力于膀胱癌、上尿路上皮癌等肿瘤的诊治与科研创新，其优越的实力吸引了大批患者就医，膀胱癌单病种年手术量超过2000台，其中膀胱癌根治术年手术量超200台。复肿是最早引入保膀胱多学科团队的中心，发挥专科医院优势，组建了顶尖的MDT团队，采取以规范手术为主，综合放疗、化疗、内分泌治疗、介入治疗、靶向治疗和免疫治疗等多种手段，为每一位尿路上皮癌患者制定专业化、规范化和个体化的诊疗方案。复肿牵头编撰了《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》、《非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识》、《上尿路尿路上皮癌外科治疗中国专家共识》等，助力我国尿路上皮癌诊疗规范化迈上一个新的台阶。复肿尿路上皮癌治疗组除了深耕外科手术，还重视综合治疗以及临床试验，致力于尿路上皮癌患者的全程管理。根据国家食品药品监督管理局药品审评中心CDE登记的公开数据显示，叶定伟教授共牵头100余项国际国内临床研究，其中包括30多项尿路上皮癌临床试验项目，位列全国第一。除了数量多，复肿泌尿外科的项目几乎覆盖尿路上皮癌治疗的早中晚期全程。近年来，关于尿路上皮癌的新药研究开展的如火如荼，许多新型药物已在国外率先上市，打开了几个难治阶段的治疗格局，例如BCG灌注失败后、晚期标准治疗失败后等均有新型疗法面世。但大部分新型药物还未在国内上市，药物可及性差。复肿泌尿外科的临床试验几乎涵盖了所有国外已上市、但国内不可及的药物靶点，为难治性尿路上皮癌患者带来了极大的希望。

 上尿路尿路上皮癌，包括肾盂癌及输尿管癌，是一种发病率较低，但恶性程度较高的泌尿系统肿瘤。肾输尿管以及输尿管膀胱开口处袖套状切除术，也就是常说的半尿路切除术，是治疗上尿路尿路上皮癌的金标准。由于输尿管较长，手术区域涉及范围较大，传统手术需要两个长十多厘米的大伤口，术中还需变换体位，患者手术创伤大，术后恢复慢。腹腔镜手术的出现使得腰背部仅需几个小洞洞即可完整肾脏的切除，但在下腹部还是需要一个大切口来处理输尿管及膀胱开口处，依然需要术中改变体位，重新消毒铺巾，患者的创伤依然较大。一体位半尿路切除术的出现，就进一步降低了患者的创伤，并且无需变换体位，大大节省了整个手术的时间。2024年的开年，我科尿路上皮肿瘤治疗组就完成了5例机器人辅助一体位半尿路切除及1例腹腔镜一体位半尿路切除。与腹腔镜手术相比，机器人手术视野清晰，机械臂操作更为灵活，可兼顾肾脏的切除以及输尿管膀胱开口处的切除及膀胱创面的缝合，并且仅需一个大约6cm的伤口用于取出标本。一体位手术后患者的恢复更快，术后第一天即可起床活动，术后平均4-6天即可出院，是罹患上尿路尿路上皮癌患者的一大福音。

江苏盐城的齐大爷近年来一直有排尿困难，尿频尿急伴有排尿疼痛、偶尔尿液中还会有絮状物，近1月来症状加重，已经没法自行排尿，体重也减轻20斤。齐大爷的儿子这才意识到问题相当严重，带着父亲去了当地医院就诊。当地医院考虑到病情复杂，先为齐大爷插管导尿，同时建议他们转院治疗。一家人经过多方打听，慕名来到南京医科大学第二附属医院迈皋桥院区泌尿盆底外科中心。该中心丁留成副主任医师接诊后，发现齐大爷腹部有明显硬块，立即为齐大爷安排了CT、膀胱镜等相关检查。CT结果显示位于齐大爷的膀胱前上部有一个不均匀增强的肿块，且内部有积液。膀胱镜检查结果显示膀胱内浑浊，同时做了活检，结果为慢性炎性反应改变，未见恶性病变。因肿块的位置特殊且复杂，泌尿盆底中心主任卫中庆立即组织普外科及相关科室会诊，考虑是罕见的脐尿管肿瘤。从检查结果来看肿瘤直径15公分并且已压迫到膀胱，如果采用传统手术切除膀胱，除了创伤大恢复慢之外，患者会丧失排尿能力，终生携带尿袋生活，严重影响生活质量。经团队商量一致后，决定用腹腔镜为齐大爷切除肿瘤及部分膀胱来解除病症。术后病理显示良性，确诊为脐尿管黄色肉芽肿炎。目前齐大爷恢复良好，拔除尿管后尿频尿急尿痛症状明显缓解，已经可以完全自主排尿。丁留成副主任医师介绍，在人的胚胎时期肚脐和膀胱之间有一个很小的通道连接，称为脐尿管。人在出生后，身体会逐渐关闭此通道，并退化为成人的脐正中韧带。所谓的“脐尿管肿瘤”就是肿瘤从此通道生长出来。脐尿管肿瘤发生率极低，男性的发病率高于女性，好发于中年人，主要症状表现为腹痛、发热、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等。丁主任提醒，生活中如果出现尿频、尿急或者尿液颜色异常，一定要及时治疗以免耽误病情。

在我国老百姓生活中，癌症已经越来越常见。2022年我国国家癌症中心发布了最新一期全国癌症统计数据，2016年，我国新增加的癌症患者超过四百万（406.4万例），有超过两百万（241.35万）已确诊的癌症病人不幸去世。这意味着，平均每天有超过一万人确诊为癌症。随着我国人民的饮食习惯和生活方式的变化，泌尿系统肿瘤的发病率呈现持续上升的态势，男性发病率高于女性，已经成为一个必须重视的严峻问题。据统计，我国2016年当年新诊断的膀胱癌8.2万、前列腺癌7.8万、肾癌7.6万、睾丸癌3千。初步估计，2020年我国膀胱癌患者总人数超56万，前列腺癌超65万（其中新诊断超11万，死亡超5万），肾癌71万。按此估算，到2030年新诊断为前列腺癌的人数将达到23.7万。 泌尿生殖系统肿瘤主要治疗方法是手术、放疗、化疗及免疫靶向治疗。其中，放疗作为一种经典、有效、相对安全的治疗手段，在泌尿生殖系统肿瘤的治疗中具有举足轻重的地位。放疗主要通过放射线精确地照射肿瘤，就像精确地“定点清除”某一区域，可以消灭大块的肿瘤，也可以减灭肿瘤周围残留的微小肿瘤细胞，还可能调节人体的免疫系统来协同杀伤肿瘤组织。因此，无论是用于直接杀伤肿瘤，还是手术以后的辅助治疗，或者是姑息治疗中减轻症状，放疗都有不可或缺的作用。它帮助控制肿瘤局部扩散、减少肿瘤转移到身体其他部位，从而提高患者的生存机会、延长患者的生存时间，并改善患者的生存质量。膀胱癌的放疗主要是通过放化联合治疗保留膀胱，维持患者的生活质量。一般用在患者的癌细胞侵入肌层，甚至侵入膀胱周围组织的T2-T4型膀胱癌（即浸润肌层及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除时，医生在尽可能地经过尿道将膀胱肿瘤用电刀切除后（即TURBT），选择用同时进行的放疗和化疗杀灭肿瘤，从而保留膀胱。需要注意的是，想要进行保膀胱治疗，患者的病情最好能满足一些条件，比如只有一个病灶、肿瘤小于5cm、没有肾积水、膀胱功能良好，以及肉眼观察下肿瘤完全经TURBT切除。保膀胱放疗包括局部放疗和全膀胱放疗。第一疗程局部放疗，即在肿瘤所在的部位给一个高剂量的照射。由于膀胱每天充盈量不一样，治疗时一般需要插入导尿管，在膀胱内注入一定量液体，然后接受放疗，这样病人的膀胱能在放疗期间保持一定形状，使放疗更准确。第二疗程需要排空膀胱，然后放疗整个膀胱。如果是无法耐受手术或化疗的患者，可以接受单纯放疗。在患者接受了保膀胱放化疗，获得了完全缓解后，虽然大部分患者疗效显著，但其中仍有20%的患者会出现浅表的复发，10-20%出现浸润性的复发，医生会根据复发的程度进一步采取相对应的治疗措施。从2000年到2013年之间，我国老百姓得前列腺癌的平均增长率达到了7.3%，是男性患者中增速最快的恶性肿瘤。城市中前列腺癌的发病率比农村要高，尤其在香港、台湾，以及北京（19.3/10万）、上海（32.23/10万）和广州（17.57/10万），所以上海是前列腺癌的高发地区。我国前列腺癌患者到5年的时候生存的患者确切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美国前列腺癌患者的5年生存率已经达到97.4%。同时，我国前列腺癌一大特点是，初诊时分期晚、Gleason评分高（评价前列腺癌严重程度的评分系统，评分越高，病情越严重）。新发病例中，只有32%处于早期（即临床局限型），已经发现转移的占68%，晚期患者比例远远高于欧美国家。所有患者的Gleason评分亦较高，6分以下者仅占18%，8分及以上者占49%，8分以上这些患者的复发风险大于52%。研究表明，前列腺癌一旦发生转移，患者的中位生存时间只有3年左右，大部分患者无法接受以根除肿瘤为目的的治疗。因此，前列腺癌的“早筛、早诊、早治”极为关键。作为可靠的早期筛查指标，前列腺癌患者的前列腺特异性抗原（即PSA，前列腺癌一个重要的血液检测指标）显著升高，有助于发现早期的癌变。随着患者年龄的增长，PSA出现异常的概率和前列腺穿刺出现阳性的比例也在不断增加。利用B超或磁共振引导以及最先进的前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET引导的穿刺，进一步提高了检出临床阳性前列腺癌的早期诊断率。前列腺癌的主要指标包括临床检查、影像诊断以及前列腺切除和淋巴结清扫的病理结果等综合指标，用来评估肿瘤情况（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）的分期。其中，PSA、临床分期以及病理Gleason分级组成的综合指标，可以将患者的病情进行危险分层，结合患者的预期寿命和对生活质量的需求，医生可以为患者选择最合适的治疗方案。比如，早期的患者可以选择主动监测（即积极监测病情发展，定期复查各项指标并做穿刺）、放疗或手术，中晚期患者则可以选择放疗、内分泌治疗、化疗、核素治疗和免疫治疗等方法进行辅助治疗或控制病情。放疗在前列腺癌的治疗中不可或缺，主要体现在以下4个方面：1）在以根治为目的的治疗中，放疗在疗效上等同于手术，患者放疗后生存的时间和手术患者相仿，而放疗给了患者保留器官的机会，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括约肌），明显减少尿失禁，对于维持控制排尿功能有明显优势。现代放疗技术设备可以做到有针对性地只照射肿瘤而避开正常组织（即剂量适形），减轻放疗常见副反应，即直肠、膀胱等正常组织损伤，较过去有了长足的进步。目前新的放疗方案提高了每次照射剂量（即大分割放疗），缩短了总治疗时间，在长期局部控制肿瘤和患者生存率等方面达到了与传统常规分割方案相仿的效果。2）手术后，如果由于肿瘤本身的生长特性，肿瘤切除边缘与正常组织之间的距离太近（即切缘阳性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的长椭圆囊状腺体）受侵或盆腔淋巴结转移，则肿瘤容易局部复发。术后病理结果中，前述的Gleason评分较高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切缘阳性的患者，术后5年复发的可能性高达50%。如果所患的肿瘤具有这些不利因素，辅助放疗可以改善肿瘤的局部控制，提高无进展生存率。特别需要指出的是，对于术前多参数MRI发现精囊腺侵犯或者包膜侵犯、术前估计术后容易发生切缘阳性的患者，建议直接选择根治性放疗，以避免这类患者在手术后不得不做辅助放疗加重手术带来的尿失禁等副反应。3）对于术后生化复发的病人（目前临床上使用PSA>0.1ng/ml的标准），挽救性放疗是主要的局部挽救手段，适当结合雄激素剥夺全身治疗来改进局部控制、远处转移和无进展生存率。4）对于疾病进展或远处转移的病人，放疗可以有效控制肿瘤负荷、减少或延缓其他器官转移，并且可以缓解症状。最新研究表明，在少于4个部位骨转移、没有内脏转移的患者中，针对前列腺病灶的放疗可以提高无复发生存率乃至总生存率（即在某个时点活着的患者的比例）。对这些患者甚至多发骨转移，而且症状明显的患者，针对骨转移灶的放疗可以有效减轻症状、减少骨折风险，从而改善生活质量。目前我国前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推动“早筛、早诊、早治”方面我们还有许多工作要做。一系列专家共识和指南的发布，为提升全社会对前列腺癌筛查和早诊早治的认识提供了指导，是推动前列腺癌治疗进步的重要举措。不可手术的患者可以考虑接受立体定向体部放疗（即SBRT）。SBRT的优点是单次分割剂量大，杀灭肿瘤细胞能力强，尤其较传统的常规分割放疗疗效明显改善。SBRT适应征广泛，国际放射外科协会推荐立体定向放疗用于治疗5-8cm以下的肾癌，其优势更体现在肿瘤靠近集合系统或肾血管。肺、骨、肝、肾上腺是肾癌常见的转移脏器，对于已发生转移的患者，姑息性SBRT能起到解除肿瘤压迫症状、控制肿瘤进展、减轻症状的作用。我国睾丸肿瘤的发病率为1/10万左右，占男性所有恶性肿瘤的1%～2%，泌尿生殖系肿瘤的3%～9%。患者接受了根治性睾丸切除术后，根据病理分期不同，治疗方案略有不同。I期患者可以选择随访监测、放疗或化疗。由于精原细胞瘤对放疗极为敏感，如果术后选择辅助放疗，能将疾病的复发率降至1%～3%。对Ⅱ期患者而言，术后辅助放疗是主要的治疗策略之一，照射主动脉、腔静脉旁和同侧盆腔淋巴引流区，且根据转移淋巴结情况加量，降低复发风险。睾丸精原细胞瘤放疗的副作用主要有恶心、呕吐、腹泻，少数患者在数月后可出现小肠梗阻、慢性腹泻，极少数患者出现消化性溃疡。半数患者术前或治疗后会出现生育能力下降，但放疗结束后约30%的患者能够生育。泌尿系统放疗的副反应主要有全身乏力、膀胱不良反应和直肠不良反应，常见的有尿频、尿急、排尿困难、夜尿增多、腹泻、排便节律紊乱等，较少见的主要有直肠出血、血尿、直肠疼痛，极少数患者会出现尿潴留、尿道狭窄等。总的来说，泌尿生殖系统肿瘤仍然是我国的一个严重的公共卫生问题，需要坚持“早筛、早诊、早治”的策略，同时推广科学有效的治疗方法，尽可能提高患者的生存期和生活质量。此外，持续不断地开展全民科普活动，介绍泌尿生殖系统肿瘤的相关知识，可以进一步提高全社会对此类疾病的科学认知，以更好地防控这一系列的疾病。    作者：谢立簃复旦大学附属肿瘤医院副主任医师专家门诊时间：每周四下午  地点：复旦大学附属肿瘤医院浦东院区康新公路4333号D208诊室擅长：泌尿生殖系统疾病及乳腺癌的个体化、规范化诊治。

  在我国老百姓生活中，癌症已经越来越常见。2022年我国国家癌症中心发布了最新一期全国癌症统计数据，2016年，我国新增加的癌症患者超过四百万（406.4万例），有超过两百万（241.35万）已确诊的癌症病人不幸去世。这意味着，平均每天有超过一万人确诊为癌症。随着我国人民的饮食习惯和生活方式的变化，泌尿系统肿瘤的发病率呈现持续上升的态势，男性发病率高于女性，已经成为一个必须重视的严峻问题。据统计，我国2016年当年新诊断的膀胱癌8.2万、前列腺癌7.8万、肾癌7.6万、睾丸癌3千。初步估计，2020年我国膀胱癌患者总人数超56万，前列腺癌超65万（其中新诊断超11万，死亡超5万），肾癌71万。按此估算，到2030年新诊断为前列腺癌的人数将达到23.7万。 泌尿生殖系统肿瘤主要治疗方法是手术、放疗、化疗及免疫靶向治疗。其中，放疗作为一种经典、有效、相对安全的治疗手段，在泌尿生殖系统肿瘤的治疗中具有举足轻重的地位。放疗主要通过放射线精确地照射肿瘤，就像精确地“定点清除”某一区域，可以消灭大块的肿瘤，也可以减灭肿瘤周围残留的微小肿瘤细胞，还可能调节人体的免疫系统来协同杀伤肿瘤组织。因此，无论是用于直接杀伤肿瘤，还是手术以后的辅助治疗，或者是姑息治疗中减轻症状，放疗都有不可或缺的作用。它帮助控制肿瘤局部扩散、减少肿瘤转移到身体其他部位，从而提高患者的生存机会、延长患者的生存时间，并改善患者的生存质量。 膀胱癌的放疗主要是通过放化联合治疗保留膀胱，维持患者的生活质量。一般用在患者的癌细胞侵入肌层，甚至侵入膀胱周围组织的T2-T4型膀胱癌（即浸润肌层及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除时，医生在尽可能地经过尿道将膀胱肿瘤用电刀切除后（即TURBT），选择用同时进行的放疗和化疗杀灭肿瘤，从而保留膀胱。需要注意的是，想要进行保膀胱治疗，患者的病情最好能满足一些条件，比如只有一个病灶、肿瘤小于5cm、没有肾积水、膀胱功能良好，以及肉眼观察下肿瘤完全经TURBT切除。保膀胱放疗包括局部放疗和全膀胱放疗。第一疗程局部放疗，即在肿瘤所在的部位给一个高剂量的照射。由于膀胱每天充盈量不一样，治疗时一般需要插入导尿管，在膀胱内注入一定量液体，然后接受放疗，这样病人的膀胱能在放疗期间保持一定形状，使放疗更准确。第二疗程需要排空膀胱，然后放疗整个膀胱。如果是无法耐受手术或化疗的患者，可以接受单纯放疗。在患者接受了保膀胱放化疗，获得了完全缓解后，虽然大部分患者疗效显著，但其中仍有20%的患者会出现浅表的复发，10-20%出现浸润性的复发，医生会根据复发的程度进一步采取相对应的治疗措施。 从2000年到2013年之间，我国老百姓得前列腺癌的平均增长率达到了7.3%，是男性患者中增速最快的恶性肿瘤。城市中前列腺癌的发病率比农村要高，尤其在香港、台湾，以及北京（19.3/10万）、上海（32.23/10万）和广州（17.57/10万），所以上海是前列腺癌的高发地区。我国前列腺癌患者到5年的时候生存的患者确切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美国前列腺癌患者的5年生存率已经达到97.4%。同时，我国前列腺癌一大特点是，初诊时分期晚、Gleason评分高（评价前列腺癌严重程度的评分系统，评分越高，病情越严重）。新发病例中，只有32%处于早期（即临床局限型），已经发现转移的占68%，晚期患者比例远远高于欧美国家。所有患者的Gleason评分亦较高，6分以下者仅占18%，8分及以上者占49%，8分以上这些患者的复发风险大于52%。研究表明，前列腺癌一旦发生转移，患者的中位生存时间只有3年左右，大部分患者无法接受以根除肿瘤为目的的治疗。因此，前列腺癌的“早筛、早诊、早治”极为关键。作为可靠的早期筛查指标，前列腺癌患者的前列腺特异性抗原（即PSA，前列腺癌一个重要的血液检测指标）显著升高，有助于发现早期的癌变。随着患者年龄的增长，PSA出现异常的概率和前列腺穿刺出现阳性的比例也在不断增加。利用B超或磁共振引导以及最先进的前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET引导的穿刺，进一步提高了检出临床阳性前列腺癌的早期诊断率。前列腺癌的主要指标包括临床检查、影像诊断以及前列腺切除和淋巴结清扫的病理结果等综合指标，用来评估肿瘤情况（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）的分期。其中，PSA、临床分期以及病理Gleason分级组成的综合指标，可以将患者的病情进行危险分层，结合患者的预期寿命和对生活质量的需求，医生可以为患者选择最合适的治疗方案。比如，早期的患者可以选择主动监测（即积极监测病情发展，定期复查各项指标并做穿刺）、放疗或手术，中晚期患者则可以选择放疗、内分泌治疗、化疗、核素治疗和免疫治疗等方法进行辅助治疗或控制病情。 放疗在前列腺癌的治疗中不可或缺，主要体现在以下4个方面：1）在以根治为目的的治疗中，放疗在疗效上等同于手术，患者放疗后生存的时间和手术患者相仿，而放疗给了患者保留器官的机会，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括约肌），明显减少尿失禁，对于维持控制排尿功能有明显优势。现代放疗技术设备可以做到有针对性地只照射肿瘤而避开正常组织（即剂量适形），减轻放疗常见副反应，即直肠、膀胱等正常组织损伤，较过去有了长足的进步。目前新的放疗方案提高了每次照射剂量（即大分割放疗），缩短了总治疗时间，在长期局部控制肿瘤和患者生存率等方面达到了与传统常规分割方案相仿的效果。2）手术后，如果由于肿瘤本身的生长特性，肿瘤切除边缘与正常组织之间的距离太近（即切缘阳性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的长椭圆囊状腺体）受侵或盆腔淋巴结转移，则肿瘤容易局部复发。术后病理结果中，前述的Gleason评分较高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切缘阳性的患者，术后5年复发的可能性高达50%。如果所患的肿瘤具有这些不利因素，辅助放疗可以改善肿瘤的局部控制，提高无进展生存率。特别需要指出的是，对于术前多参数MRI发现精囊腺侵犯或者包膜侵犯、术前估计术后容易发生切缘阳性的患者，建议直接选择根治性放疗，以避免这类患者在手术后不得不做辅助放疗加重手术带来的尿失禁等副反应。3）对于术后生化复发的病人（目前临床上使用PSA>0.1ng/ml的标准），挽救性放疗是主要的局部挽救手段，适当结合雄激素剥夺全身治疗来改进局部控制、远处转移和无进展生存率。4）对于疾病进展或远处转移的病人，放疗可以有效控制肿瘤负荷、减少或延缓其他器官转移，并且可以缓解症状。最新研究表明，在少于4个部位骨转移、没有内脏转移的患者中，针对前列腺病灶的放疗可以提高无复发生存率乃至总生存率（即在某个时点活着的患者的比例）。对这些患者甚至多发骨转移，而且症状明显的患者，针对骨转移灶的放疗可以有效减轻症状、减少骨折风险，从而改善生活质量。目前我国前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推动“早筛、早诊、早治”方面我们还有许多工作要做。一系列专家共识和指南的发布，为提升全社会对前列腺癌筛查和早诊早治的认识提供了指导，是推动前列腺癌治疗进步的重要举措。 不可手术的患者可以考虑接受立体定向体部放疗（即SBRT）。SBRT的优点是单次分割剂量大，杀灭肿瘤细胞能力强，尤其较传统的常规分割放疗疗效明显改善。SBRT适应征广泛，国际放射外科协会推荐立体定向放疗用于治疗5-8cm以下的肾癌，其优势更体现在肿瘤靠近集合系统或肾血管。肺、骨、肝、肾上腺是肾癌常见的转移脏器，对于已发生转移的患者，姑息性SBRT能起到解除肿瘤压迫症状、控制肿瘤进展、减轻症状的作用。 我国睾丸肿瘤的发病率为1/10万左右，占男性所有恶性肿瘤的1%～2%，泌尿生殖系肿瘤的3%～9%。患者接受了根治性睾丸切除术后，根据病理分期不同，治疗方案略有不同。I期患者可以选择随访监测、放疗或化疗。由于精原细胞瘤对放疗极为敏感，如果术后选择辅助放疗，能将疾病的复发率降至1%～3%。对Ⅱ期患者而言，术后辅助放疗是主要的治疗策略之一，照射主动脉、腔静脉旁和同侧盆腔淋巴引流区，且根据转移淋巴结情况加量，降低复发风险。睾丸精原细胞瘤放疗的副作用主要有恶心、呕吐、腹泻，少数患者在数月后可出现小肠梗阻、慢性腹泻，极少数患者出现消化性溃疡。半数患者术前或治疗后会出现生育能力下降，但放疗结束后约30%的患者能够恢复生育。 泌尿系统放疗的副反应主要有全身乏力、膀胱不良反应和直肠不良反应，常见的有尿频、尿急、排尿困难、夜尿增多、腹泻、排便节律紊乱等，较少见的主要有直肠出血、血尿、直肠疼痛，极少数患者会出现尿潴留、尿道狭窄等。 总的来说，泌尿生殖系统肿瘤仍然是我国的一个严重的公共卫生问题，需要坚持“早筛、早诊、早治”的策略，同时推广科学有效的治疗方法，尽可能提高患者的生存期和生活质量。此外，持续不断地开展全民科普活动，介绍泌尿生殖系统肿瘤的相关知识，可以进一步提高全社会对此类疾病的科学认知，以更好地防控这一系列的疾病。    作者：谢立簃复旦大学附属肿瘤医院副主任医师专家门诊时间：每周四下午  地点：复旦大学附属肿瘤医院浦东院区康新公路4333号D208诊室擅长：泌尿生殖系统疾病及乳腺癌的个体化、规范化诊治。      

患者招募项目介绍维迪西妥单抗（RC48）是荣昌生物（烟台）股份有限公司研发的一种全新人源化的抗HER2单克隆抗体（Disitamab）与Areistatin衍生物MMAE结合的抗体偶联药物。已在HER2表达的多个实体瘤中表现出较好的疗效和安全性，目前国家药品监督管理局已批准其在尿路上皮癌适应症上市申请，成为首个获批上市的国产ADC。维迪西妥单抗联合PD-1治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，其中肾盂癌和输尿管癌患者占比53.7%，整体人群的ORR高达73.2%，其中初治患者的ORR高达76.0%，大幅超越了既往一线化疗和PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗历史数据。本研究拟探索维迪西妥单抗联合替雷利珠单抗在HER2表达的高危上尿路尿路上皮癌（UTUC）中保留肾脏治疗的疗效和安全性。本研究已获得上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会批准，伦理批件编号：LY2023-048-A。如果您符合以下标准，有可能参与本研究：①年龄≥18周岁；②ECOGPS0~2分；③受试者需接受膀胱镜/输尿管镜活检术、尿脱落细胞学及CT/MRI诊断，研究者判断为高危上尿路尿路上皮癌（满足以下任一危险因素：肾积水、肿瘤直径≥2cm、细胞学为高级别、多发肿瘤、既往有高级别膀胱癌行根治性膀胱切除术病史、活检病理有其他组织成分）；④高危UTUC（排除低危UTUC）N0（对于输尿管中下段患者可以为N1）M0；⑤绝对保肾或相对保肾（独肾，肾功能不全：eGFR＜60ml/min）适应症患者有保肾意愿；⑥没有绝对或者相对保肾适应症，但您有强烈保肾意愿；⑦您目前没有参加其他研究，且自愿参加本项研究，并遵从研究指导；如果您或您身边的人，有意向参加或进一步了解本研究，可以与我们取得联系。研究医生将根据入选和排除标准判断您是否可以加入本研究项目。如果您符合研究将有机会接受维迪西妥单抗和替雷利珠单抗免费药物治疗，并将得到泌尿科专业诊疗和随访。联系人：黄吉炜医生   联系地址：上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科

泌尿系统主要包括双肾、输尿管和膀胱，而发生在肾盂和输尿管的肿瘤分别被称为肾盂癌和输尿管癌，两者合称为上尿路尿路上皮癌（uppertracturothelialcarcinoma，UTUC）。目前，对于UTUC最主要的治疗方式为“半尿路手术”（根治性肾输尿管切除术+膀胱袖状切除）。目前该手术已经非常成熟，采用普通腹腔镜或者达芬奇机器人辅助都可完成。那么患者和家属比较关心的问题是，做完手术，是否还需要放疗？化疗？还是免疫治疗？患者是否能从这些治疗措施中获益?UTUC术后行预防性膀胱灌注化疗可有效降低膀胱内复发，原理是通过灌注化疗药物杀死手术过程中产生的尿液循环肿瘤细胞。两项前瞻性随机试验和一项荟萃分析表明,术后2~10d单剂量的膀胱内化疗药物灌注可降低根治术后膀胱肿瘤复发风险。如无禁忌，推荐在根治性切除术后行单次膀胱灌注化疗。灌注药物优先选择吡柔比星或吉西他滨等，药物用量和方法类似于非肌层浸润膀胱癌的术后灌注化疗，一般可在术后1周左右(多为尿管拔除之前)进行，如无盆腔渗漏风险，可考虑早期进行。目前针对多次灌注的证据还不多，有研究发现6~8次的预防性膀胱灌注，有可能可以进一步降低膀胱复发风险;尚需要高质量的循证医学证据研究单次与多次的疗效差别。与膀胱灌注一样,通过局部灌注化疗药物杀死手术部位残存肿瘤细胞的同时预防其他部位肿瘤复发是上尿路局部药物灌注的目的。但与导尿管进入膀胱的简单性操作相比,进入输尿管和肾盂的复杂程度直接反映了我们在上尿路局部用药上的困难,对于接受保留肾单位的腔内手术治疗患者,术后局部药物灌注的研究很少,目前也没有明确的指南推荐。荟萃分析认为以铂类为基础的辅助化疗可以改善患者总生存率和无病生存率，以铂类为基础的新辅助化疗也有降低分期及改善疾病特异性生存的作用。最新的一项3期随机对照临床研究显示，T2及其以上分期的UTUC患者术后接受吉西他滨联合顺铂辅助化疗无复发生存时间显著优于密切观察对照组，也进一步说明以铂类为基础的静脉化疗可以改善UTUC患者的预后。UTUC化疗优先推荐以铂类为基础的方案;对于晚期UTUC，目前的治疗与膀胱癌类似，以联合化疗为主。一线治疗方案为GC(Gemcitabine+Cisplatin)方案，即吉西他滨+顺铂或MVAC(Methotrexate+Vinblastine+Adramycin+Cisplatin)方案，即甲氨蝶呤+长春碱+甲烯土霉素+顺铂，前者耐受性更好。4.1UTUC免疫治疗的机制近年来已有大量研究显示多种免疫调节途径可在维持免疫抑制的同时协助宿主抗肿瘤，这些免疫调节途径称为免疫检查点。免疫检查点通常在生理条件下发挥作用，从而调节免疫反应的持续时间和幅度，但经常被肿瘤细胞劫持而导致肿瘤的发生。在正常机体中，程序性死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）可与T细胞表面的程序性死亡蛋白配体-1（programmeddeathligand-1，PD-L1）结合，从而抑制T细胞的激活、增殖，减少对自身组织的免疫损伤，避免自身免疫性疾病的发生。在非肿瘤环境中，免疫检查点在生理上平衡共刺激通路，以调节免疫应答并防止自体免疫反应的发生。在尿路上皮癌的发生过程中，PD-L1因促炎因子的作用等一系列原因表达上调，与T细胞表面的PD-1结合，通过激活PI3K/Akt信号通路而抑制T细胞的迁移、增殖以及细胞毒性介质的释放，并诱导T细胞凋亡，使机体对肿瘤的免疫反应下调，最终导致肿瘤生长。目前认为通过抑制PD-1和PD-L1之间的相互作用以保存机体的抗肿瘤免疫功能是一种有效的癌症治疗策略。4.2UTUC的免疫治疗药物2016年美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准了第一种用于尿路上皮癌的免疫治疗药物。目前，阿替利珠单抗（Atezolizumab）和帕博利珠单抗（Pembrolizumab）已作为一线药物用于治疗不宜采用顺铂化疗的转移性尿路上皮癌患者；已有5种PD-1/PD-L1类药物获FDA批准作为治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌铂类化疗失败后的二线药物。目前已有多个研究证实了免疫治疗的疗效。一项多中心II期试验（KEYNOTE-052）将Pembrolizumab（200mg/3周，静脉注射）作为一线药物治疗不适合铂类化疗的尿路上皮癌患者，共纳入300例患者评估其疗效，结果显示，联合阳性分数（combinedpositivescore，CPS）≥10%亚组的客观缓解率（51%）较CPS＜10%亚组（23%）有所改善，证实了Pembrolizumab的有效性。4.3免疫治疗药物的应用对于UTUC，目前临床最常用的免疫治疗推荐给药方案如下。①Pembrolizumab：2mg/kg，静脉输注，每3周给药1次，直至出现疾病进展或不可接受的毒性；②Atezolizumab：1200mg固定剂量，静脉输注，每3周给药1次，共治疗4个周期；4.4UTUC目前国内可用的免疫治疗药物替雷利珠单抗为我国百济神州自主研发的PD-1抑制剂，是中国首个获批尿路上皮癌适应症且唯一实现UC医保报销的PD-1单抗，用于治疗PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌，在临床应用过程中安全性良好。应用方式：200mg静脉滴注3周/次，能耐受顺铂者，可联合GC方案。

肿瘤会遗传吗？应该如何进行防范？如果你正存在这些疑虑，不妨去向专家咨询。遗传咨询可以明确癌症家族中哪些成员应当进行基因检测，如何选择合适的基因检测策略，如何对基因检测结果进行合理的解释及正确评估发病风险，可为基因检测有致病性突变的患者制定最合理的监测、管理及预防策略，最大限度的降低遗传性肿瘤的发病率与死亡率。肿瘤会遗传吗？约有5-10%的肿瘤是由于基因突变遗传所导致的，例如卵巢癌中，这种比例超过了25%。通常来说，来源于父母的有害突变不会直接导致肿瘤的发生，但是会极大的提高肿瘤的发病风险。这种肿瘤的遗传易感性往往是多个基因变异共同参与的，并且这种“缺陷基因”可能会通过精子或者卵子遗传给下一代，增加后代患肿瘤的风险。哪些肿瘤跟遗传有关？乳腺癌，卵巢癌，结直肠癌，胃癌，肾癌，多发性内分泌瘤，甲状腺癌（主要是髓样甲状腺癌），多发性神经纤维瘤，嗜铬细胞瘤，家族性副神经节瘤，视网膜母细胞瘤，黑色素瘤，多发性骨软骨瘤，胰腺癌，子宫内膜癌，胃肠道间质瘤，成神经细胞瘤，膀胱癌，尿路上皮癌，痣样基底细胞癌，食管癌，肾母细胞瘤等，均有一定的遗传因素。如：遗传性卵巢癌与BRCA1和BRCA2基因突变相关，研究表明BRCA1基因突变携带者至80岁时卵巢癌的发病风险为44%，乳腺癌的发病风险为72%；BRCA2基因突变携带者至80岁时卵巢癌发病风险达17%，乳腺癌的发病风险为69%。约5%的子宫内膜癌跟林奇综合征有关，林奇综合征患者子宫内膜癌风险为43%-57%，卵巢癌的风险为5%-38%。遗传相关的肿瘤有什么特点？遗传性肿瘤具有家族聚集性，并且往往以肿瘤综合征的形式发生，携带有致病突变的个人患一种或多种肿瘤的概率会大大高于普通人，并且携带致病突变的高风险人群会出现发病早、多原发等特性。早期发现患癌风险，制定个体化的健康管理方案，可以有效的降低肿瘤的发病概率，做到早发现、早诊断、早治疗。 什么是肿瘤遗传咨询？肿瘤遗传咨询是通过肿瘤临床医师、实验诊断医师和遗传学专家询问家族史，勾画家系图谱，从遗传学角度分析和评估肿瘤遗传风险，解读实验诊断报告，并帮助其正确理解遗传因素对疾病的作用和接受检测结果。 哪些人需进行肿瘤遗传咨询？符合以下情况至少一项，或明确携带有害突变而未进行肿瘤遗传咨询：（1）绝经前患乳腺癌或者卵巢癌；（2）患者同时或不同时被诊断多个原发肿瘤；（3）患者同时或不同时被诊断双侧原发肿瘤（如双侧乳腺癌、卵巢癌）；（4）直系亲属中患有卵巢癌或者乳腺癌；（5）家族中有男性乳腺癌，或者前列腺癌、胰腺癌等；（6）直系亲属中有患子宫内膜癌或结直肠癌、胃癌等；（7）直系亲属中有两个及两个以上其他肿瘤患者；（8）有保留生育和生理功能需求的年轻恶性肿瘤患者及高危人群。 遗传小贴士：肿瘤的家族遗传关系的人群（三级亲属的划分）：一级血亲包括父母、子女、兄弟姐妹（同父母）；二级血亲包括叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母等；三级血亲包括堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹等。 肿瘤遗传咨询门诊诊疗范围：（1）提供乳腺癌、消化道肿瘤、泌尿系肿瘤相关的遗传性癌症综合征的咨询和检测。（2）为内膜癌患者提供咨询和检测（Lynch综合征，即林奇综合征）。（3）为上皮性卵巢癌/输卵管癌/腹膜癌患者提供咨询和检测（遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征）。（4）为患者家属提供咨询和检测（患者本人或家族中有明确基因突变的情况）。 门诊时间：每周一上午门诊地点：临汾市中心医院平阳北街院区肿瘤科 专家门诊出诊医生：张红云主任医师