睾丸肿瘤的分期

为明确是否存在转移灶，评价血清肿瘤标志物的半衰期，检查回流路径的淋巴结、排除内脏转移的存在是必要的。因此，为准确分期推荐以下检查肿瘤标志物(AFP、HCG、LDH)、腹/盆腔CT、胸部CT、双侧睾丸超声、骨扫描(患者伴有相关症状时)脑部CT(患者伴有症状或多发肺转移或血HCG明显升高)。

国际抗癌联盟(UICC)2009年公布的分期标准，包括：明确的肿瘤解学范围、评价肿瘤的标志物水平(HCG、AFP、LDH睾丸切除后的最低值)、明确区域淋巴结意义和对区域淋巴结的评价做了一些修改。

睾丸肿瘤预后与肿瘤本身的组织学类型、细胞分化程度、临床及病理分期、肿瘤标志物的水平等相关，同时与采用的治疗方法密切相关。1997年，国际生殖细胞癌协作组(IGCCCG)根据肿瘤的组织类型、病理分期及肿瘤保肢物的情况，制定出了睾丸肿瘤的预后分期系统，分为预后良好、预后中等及预后差3个等级。

(一)有必要评估以下内容：

1、睾丸切除术前后的肿瘤标志物半衰期。

2、腹膜后、锁骨上及纵膈淋巴结的转移情况。

3、是否有肝脏及肺部转移。

4、脑及骨骼的情况：当存在可疑症状或伴发高风险因素，如符合国际生殖细胞癌协作组的不良风险标准，高β-HCG和(或)多发肺部转移。

(二)必须做的检查

1、常规血液学检查

包括血常规，肝、肾功能及血清肿瘤学指标。

血清肿瘤学指标：睾丸切除术后指标的半衰期： AFP和HCG的平均血清半衰期分别为7天和2~3天。睾丸切除术后血清学指标需重新评估，有临床分期疾病的患者肿瘤指标需一直检测到指标正常化。根据 IGCCCG风险分级，睾丸切除术前的肿瘤血清指标对划分患者病情至关重要。睾丸切除术后血清肿瘤指标持续升高往往提示肿瘤转移(宏观/微观)，但是睾丸切除术后的肿瘤血清指标正常并不代表肿瘤未发生转移。化疗期间，肿瘤指标应下降，若不下降往往提示预后不良。预后不良的患者若在第一次化疗(方案：博来霉素、依托泊苷和顺铂)出现肿瘤标志物缓慢下降，提示化疗剂量需增加。

2、影像学检查

腹膜后、纵隔及锁骨上淋结： CT能很好地评估腹膜后及纵隔淋巴结情况，而锁骨上淋巴结如果经CT检查后怀疑有问题则需查体。腹部盆腔CT检测腹膜后淋巴结的灵敏度为70%~80%，该检查的准确性往往取决于淋巴结的大小和形状。当使用低于3mm薄层扫描时，灵敏度和阴性预测值增加。这些特征在分级1和分级2中略微下降，分级下降率为25%~30%。

MRI在检测腹膜后淋巴结肿大方面和CT相似但费用更高，所以在临床使用中受限。但是MRI可以在腹盆腔CT和超声无法得出结论时发挥作用。对造影剂(含碘)过敏是做增强CT的禁忌，当医师或患者担心辐射问题时也需慎重考虑CT。MRI目前仅作为一个备用可选方案，现阶段在睾丸肿瘤分期中暂无与MRI相关的指标。

胸部CT对检测胸腔和纵隔淋巴结最敏感，因为有10%左右的患者的肿大胸膜下淋巴结在胸部X线不可见，CT有高敏感度，但是特异度低。

没有证据表明FDG-PET对睾丸癌的分期有帮助。精原细胞瘤患者残余组织超过3cm可以使用该技术但不应该在完成化疗后的8周内，这样可以决定是采用等待疗法还是进一步的治疗方案。FDG-PET不建议使用于非精原细胞瘤型生殖细胞瘤患者化疗后的重新分级。

其他检查，如脑或者脊柱CT、骨扫描、肝脏彩超，仅当有转移至该处引起相应症状时才可采用。非精原细胞瘤型生殖细胞瘤患者建议行脑部CT扫描或 MRI脑扫描。

(三)分级和预后分期

分级系统采用2017年UICC(国际抗癌联盟) TNM指南，包括：

1、确定肿瘤的组织浸润深度。

2、评估血清肿瘤指标包括睾丸根治切除后 β-HCG、AFP以及LDH的最低值。

3、区域淋巴结的情况。

4、与淋巴结大小相关的N系列的修正。