UTUC的治疗

(一)根治性手术治疗

根治性肾输尿管切除术仍然是UTUC治疗的金标准。由于尿路上皮癌常多灶性起病，且容易沿尿路上皮播散，因此，完整地切除从肾盂到膀胱入口的尿路上皮才能达到最好的肿瘤控制效果。特别是具备高危因素的患者，如影像学提示浸润性疾病、高级别肿癌(尿细胞学或活检) 体积较大肿瘤(最大直径在2cm之上)多灶性起病的肿瘤更应考虑根治性切除。相对于输尿管下段肿瘤，肾盂和输尿管中上段肿瘤也更倾向于采用根治性切除。

手术切除范围应包括肾、全段输尿管及输尿管开口周围的部分膀胱。术中应注意完成输尿管膀胱壁内段和输尿管开口的切除，并尽量保证尿路的完整性和密闭性。若出现尿液外渗(如输尿管断开)则可能出现肿癌细胞外溢的风险。标本应完整取出，避免在体内切开肿瘤。关于手术切除范围是否应该包括同侧肾上腺存在不同意见，但是很少有证据显示切除肾上腺可带来益处，并且UTUC很少发生肾上腺转移，所以当肿瘤局限于肾盂而且术前影像学及术中均未发现肾上腺异常时，无须常规切除肾上腺。输尿管肿瘤原则上无须常规切除肾上腺。

虽然局部进展性肿瘤患者(T3/T4或N+)的预后相对较差，但一般认为采用根治性肾输尿管切除加淋巴结清扫也可使这些患者获益。对于已经发生远处转移的患者多应优先考虑采用全身治疗。

随着腹腔镜技术的广泛应用，目前多数研究认为开放手术与腹腔镜手术在肿瘤控制方面没有明显差异。且随着手术技术和设备的改进，腹腔镜手术的适应证会越来越广，对于肿瘤分期 是否存在淋巴结转移、肿瘤大小等方面的限制会越来越少。经腹腔人路与经腹膜后人路对于肿癌控制的效果目前亦无差异。单孔腹腔镜、3D腹腔镜、机器人辅助下腹腔镜等创新手术方式也已经有较多报道，可以在技术可行的情况下开展。

已经有研究证实在肌层浸润性疾病中存在较高的淋巴结转移率，推荐对局部进展期患者同时进行淋巴结清扫(lymph node dissection，LND)。LND可能有助于改善患者生存，并且可以通过进一步明确患者肿瘤分期来指导术后辅助治疗。目前的报道认为肾盂肿瘤及输尿管上段肿瘤应考虑清扫同侧肾门淋巴结主动脉旁淋巴结或腔静脉旁淋巴结，输尿管下段肿癌则考虑清扫同侧髂血管淋巴结。基于模板的淋巴结清扫可能使肌层浸润性UTUC患者获益，但仍有待干前瞻性随机对照试验来确定淋巴结清扫的具体适应证和清扫范围。

肾脏切除的方法相对较为成熟，而输尿管下段切除方式较多，近年来也有完全腹腔镜下切除的创新手术报道。目前报道认为输尿管剥脱术、经尿道内镜下切除术复发率相对较高，其他手术方式在肿瘤控制方面没有明显差异。

推荐意见

1、根治性肾输尿管切除术是UTUC治疗的金标准，强烈推荐；

2、手术范围应包括肾、输尿管全长及膀胱袖状切除，术中应注意尽量保证尿路的完整性，强烈推荐

3、根治性肾输尿管切除术可以通过开放、腹腔镜、 推荐机器人等途径开展，推荐

4、对局部进展期患者开展淋巴结清扫，推荐

5、可以采用多种方式完成输尿管下段切除，但输尿管剥脱术或经尿道内镜下切除术复发率可能较高，可选择