眩晕----颈性眩晕

颈性眩晕

颈性眩晕(Cervical Vertigo)又称“颈交感神经紊乱综合征”“椎动脉卡压综合征”“椎动脉缺血综合征”等，是法国学者Barre和Lieou在1925年首次提出的在头痛、眩晕、耳鸣、视力障碍及颈部不适等症状基础上，逐渐形成的以眩晕(或头晕)为主诉，伴有耳鸣、视觉障碍、恶心、呕吐、出汗、心悸、血压不稳、头颈肩痛、上肢麻木等症状的症候群^[1]。颈性眩晕是神经内科、耳鼻喉科及急诊科的常见病，多由颈椎病引起，相关数据表明，国内颈椎病发病率约为3.8%～17.6%，其中50%的颈椎病患者有眩晕症状^[2]。流行病学研究显示，颈性眩晕的发病率在不断上升，呈现年轻化的趋势，且年龄较大的人群更容易发生眩晕^[3]。本病常对日常生活与工作产生严重不良影响，因此，研究颈性眩晕的发病机制、诊断方法及治疗方法对患者有着重要意义。

1 发病机制

头颈部的解剖及生理结构复杂，颈椎位于脊柱的上段, 上承头颅, 下接相对固定的胸椎, 骨骼、肌肉、软组织和各种感受器较多，且是头颅活动的中心与压力的集中部位，因此该部位为组织损伤的高发节段。对颈性眩晕的发病机制，国内外学者从不同角度进行了探讨从而形成了多个学说，目前对颈性眩晕的发病机制主要有椎-基底动脉供血不足学说、交感神经刺激学说、血管活性因子学说与颈部本体感受器学说。

1.1椎-基底动脉供血不足学说

该学说认为，由于退变或创伤等原因引起颈椎骨质增生、失稳以及椎间孔狭窄等导致椎动脉直接受压从而使椎基底动脉供血不足, 导致前庭器官缺血而产生眩晕^[4]。

1.2交感神经刺激学说

有研究表明，交感神经兴奋也是引起眩晕的因素之一，因为颈部分布的交感神经与椎动脉血流动力学有一定的关系。椎动脉周围分布着大量的交感神经干、神经丛及其交通支，颈椎退变、失稳等因素都会刺激交感神经，从而诱发椎动脉痉挛收缩，出现眩晕等临床症状^[5]。

1.3血管活性因子学说

Guo B等^[6]研究认为，颈性眩晕可能与血液流变学的某些指标提升有一定联系。在正常生理状态下血浆内皮素（ET）和降钙素基因相关肽（CGRP）对血管平滑肌发挥收缩与舒张作用来维持血管形态以保持其动态平衡，当椎动脉受到压迫和长期慢性刺激时, 会导致血管内皮细胞合成ET增多, 从而使椎动脉持续痉挛, 产生椎基底动脉缺血, 出现颈性眩晕症状。

1.4颈部本体感受器学说

许多研究表明，当颈椎关节出现不稳或退变、颈部肌张力异常、肌肉损伤或慢性疲劳、关节囊内压改变或疼痛刺激等,都可能影响颈部肌肉机械感受器的功能，使颈部本体感受器传入异常信号，导致大脑中枢神经系统对前庭和视觉信号的分析出现错误，影响视觉空间定位及躯体平衡控制功能，进而引起眩晕或视觉障碍等症状^[7]。

2 临床表现

发作性眩晕往往是颈性眩晕的首发症状,约占其主诉的85%。其发作往往有明确的诱发体位^[8]。其特点是在头颈部体位发生变化时诱发症状,主要表现为起卧床动作时、低头或仰头动作时、转头动作时被诱发,卧床不动时不发作,发病时卧床休息可得到缓解^[9]。发作时常伴有头颈肩痛、视觉障碍(视物模糊、眼胀、眼涩、眼干)、恶心、呕吐、出汗、心悸、高血压(血压不稳)、上肢麻木及发作时便意、耳鸣等症状。

3 诊断流程

迄今为止，所有关于颈性眩晕的临床研究均存在无法明确诊断以及缺乏特异性的实验室检查的问题。中华医学会神经病学分会在《眩晕诊治专家共识》^[10]中将颈性眩晕归于特殊的中枢性眩晕, 但是也认为目前没有统一的诊断标准, 倾向于采取排除法来诊断。

有学者提出如下的诊断方法。第一步：了解病史，根据眩晕伴有颈痛并与颈椎活动密切相关的临床特点，初步确定颈性眩晕诊断；第二步：评估颈椎情况，采用Canadian C-spine规则（Canadian C-spine规则是一种高敏感性的颈椎评估规则，用于评估颈部创伤患者是否需要影像学检查）确定是否存在颈脊髓损伤、颈椎不稳定、颈动脉功能障碍或者神经系统功能障碍。第三步：体格检查。主要包括颈椎局部的触诊、叩诊和颈椎活动度的检查，颈椎的查体应注意颈椎旁小关节压痛及肌肉紧张度，颈痛的部位常位于颈部、枕下区，有时候只有在深部触诊时才能被发现。第四步：特殊试验鉴别前庭眩晕，重视眼震的相关检查，如头颈鉴别试验、颈部扭转测试、Dix-Hallpike试验、颈部扭转平滑追踪实验等。

综上所述，诊断颈性眩晕有三个条件：1、眩晕与颈椎活动密切相关；2、既往有颈椎外伤或疾病史；3、排除其他原因导致的眩晕^[11]。

4 鉴别诊断

4.1 良性阵发性位置性眩晕

本病应首要与良性阵发性位置性眩晕进行鉴别，良性阵发性位置性眩晕最典型的临床特点是伴发于体位变化而发作的眩晕。其特征是:(1)当头部运动到某一特定位置,由头部重心位置变化而诱发的眩晕,其发作时间短暂,常常仅为的几秒或十几秒。(2)良性阵发性位置性眩晕患者变位性眼震试验有特殊的眼震特点, 并有潜伏期和疲劳性。(3)良性阵发性位置性眩晕患者无耳鸣症状。(4)良性阵发性位置性眩晕不伴有头颈肩痛、视觉障碍、上肢麻木、心悸等症状。(5)DixHallpike试验、Side-lying试验及滚转试验阳性。上述特点可与颈性眩晕相鉴别。

4.2 梅尼埃病

梅尼埃病表现为反复发作的旋转性眩晕,波动性感音神经性听力损失,耳鸣和(或)耳胀满感。其首要症状是耳鸣而不是眩晕,此外还伴有耳聋,无特殊的体位诱发,发作可持续时间数十分钟至数小时,前庭功能检查、听力检查均有异常,可与本病相鉴别。

5 治疗

5.1西药治疗

常见药物有前庭神经镇静剂，如安定、利多卡因；抗胆碱药，如东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品等；血管扩张类药，如前列地尔、尼莫地平等。谢克恭等^[12]对65例颈性眩晕患者使用甘露醇、地塞米松联合牵引治疗，总有效率达97%,二者结合可有效减轻椎间压力，值得使用。

5.2手术治疗

有些颈性眩晕患者眩晕反复发作3月以上，并且严重影响生活,保守治疗没有明显疗效，影像学检查发现有颈椎失稳、椎动脉受压、椎间盘压迫脊髓或神经根，此时应考虑手术治疗^[13]。手术治疗能从根本上解除对椎-基底动脉的压迫，减轻局部水肿，促进颈部血液循环，加速炎性因子循环，缓解肌肉筋膜紧张痉挛，恢复颈椎稳定性，最终缓解眩晕症状

5.3中药治疗

应针对不同的分型及体质的影响,辨证论治。根据体质不同,气虚体质选用黄芪建中汤,阳虚体质选用术附汤或金匮肾气丸,痰湿体质选用苓桂术甘汤,气郁体质选用小柴胡汤。根据不同分型,眩晕在中医学角度分为虚、实两种,虚者肾精亏虚,治则滋养肝肾,益精填髓,方选左归饮。脾胃虚弱,治宜补益气血,方选归脾汤;肝肾阴虚,治选平肝潜阳,方用天麻钩藤饮;实证痰浊中阻,化痰祛湿,健脾和胃,方选半夏白术天麻汤。

5.4针灸治疗

作为一种传统疗法,在治疗中效果显著。当前针灸治疗颈性眩晕主要采用温针灸、浮针、小针刀、电针等类型。施针手法包括输透法、头皮针、阴阳平衡针。其中体针运用毫针针刺方法,疏经通络,行气活血,临床多选取足三里、三阴交、夹脊穴等穴位,远端取穴调和气血,配合局部取穴疏通经络,改善脑部供血。腹针理论中,腹部穴位可对应全身各部位,选取中脘、下脘等穴位进行针刺,并结合风池穴位注射治疗。火针疗法具有针与热的双重作用,调经通络,温经散寒,快速改善局部循环。浮针疗法取穴少,患者痛苦减轻,更容易接受,也是一种广受欢迎的治疗方法,选择肌筋膜触发点(MTrP点),进针后,做扫散、灌注操作^[14]。

6 总结与展望

颈性眩晕涉及耳鼻喉科、神经内科、妇产科、心内科、眼科、精神科等多个学科，近年来,随着眩晕发病率不断增加, 眩晕疾病的相关研究也更被重视, 国内已经成立了数个多学科联合研究眩晕的学术组织，可促使眩晕以至颈性眩晕的研究迅速发展,最终解开颈性眩晕发病机制的谜团。颈性眩晕的临床表现复杂、诊断标准尚未完全统一，诊治方法也无统一标准，尽快制订统一的标准也将是今后临床及科研工作的重点。

参考文献

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