胃食管气道反流性疾病的治疗

发表者：孙普增人已读

胃食管反流病的英文名称叫“Gastroesophageal Reflux Disease“，简称为GERD。那么从这个疾病的名称来看，胃和食管都属于消化系统，所以我们很容易误认为，它就是一个消化系统的疾病。

然而，反流物也可以继续往上返到咽喉、鼻腔、鼻窦、咽鼓管等上气道的部位，再通过声门进入气管、支气管和肺等下气道的部位。

因此，汪忠镐团队提出了一个全新的概念，也就是胃食管气道反流性疾病，英文名称叫“Gastroesophageal Airway Reflux Disease“，简称叫GARD，或称为Gard。

在这个概念的基础上，开创性地提出了GARD的4个分期：

第一期：胃食管期

这一期实际上是反流的源头，就是胃内容物通过贲门反流到食管，然后引起食管的损伤，烧心、胸痛等食管症状。这是通常讲的胃食管反流，大家比较容易理解的这一部分。

第二期：咽期

咽喉是处于消化道和气道的交通枢纽上，反流物可以导致咽喉的损伤和异物感，咽痛、咳嗽、声嘶等症状。患者咳嗽以干咳为主。实际上，这一期的症状也非常普遍，但往往被忽视。经常这种慢性咽炎，其实有50%以上都是返流引起的。

第三期：口鼻眼耳期

返流物到达口腔、鼻腔、鼻窦、咽鼓管、鼻泪管、眼结膜等部位，引起相应的损伤和症状。这一期可能都是一些口腔的症状，比如溃疡、反流性鼻炎、反流性鼻窦炎，包括分泌性中耳炎，耳朵会突然听不到了，因为返流物进入咽喉管堵塞了。

第四期：喉气管期

返流物通过声门进入气管和肺，引起喉痉挛、吸入性肺炎、肺纤维化、哮喘等问题。

GARD跟GERD仅一个字母之差，但含义却发生了显著的变化。GARD直接在病名上提高了它的内涵，不再容易被单纯认为是一个消化道的疾病。它强调了反流在气道方面表现的重要性，让反流导致的气道症状不再那么容易被忽视和误诊。

♥胃食管气道反流性疾病的易发因素：

1、年龄

30岁以上人胃食管反流病的发生率高于30岁以下，高峰年龄为50-69岁。其原因是老年人唾液分泌减少、化学清除能力下降和粘膜下毛细血管血流下降所致的抗损伤能力减弱有关。

2、吸烟

吸烟与胃食管反流病发生关系密切。每天抽烟20支以上者，胃食管反流病发生率高达45%。所以，戒烟是预防和治疗胃食管反流病有效方法之一。

3、饮酒

经常大量饮酒者，可诱发胃食管反流病的发生。因此，胃食管反流病患者应戒酒，尤其应避免睡前大量饮酒。

4、肥胖

肥胖症者(体重超过理想体重的20%)者，胃食管反流病发生率显著高于体重正常者。因此，对于胃食管反流病患者，减轻体重对缓解症状有一定的作用。肥胖症患者需及时做手术减重进行控制。

5、心理因素

心理因素可引起和加重反流症状，心理脆弱者发生反流症状的危险是其他人群的3.8倍。胃食管反流病患者更易出现抑郁、躯体症状化、焦虑及强迫等心理异常。

6、食品

一半以上胃食管反流病患者，其反流症状发生的诱因与饮食有关，其中以甜食(红薯、甜稀饭和糖水)最为多见，依次为辛辣食物，油腻食物，酸性饮料和酸味食品。经常过饱饮食、甜食、咖啡与胃食管反流病的发生有关。因此可见，反流患者应注意饮食，尽量避免食用一些能够诱发反流发生的食品和纠正不良饮食习惯。

7、劳累

约20%胃食管反流患者发作的诱因与劳累有关。感觉乏困人群的胃食管反流病的发生率明显增多。

8、不良饮食习惯

不良饮食习惯也是引起胃食管反流病的重要原因，如餐后平卧、睡前进食过饱等。正常情况下，平卧位时人人都有食管反流，当进食过饱状态时，尤其是晚间睡觉后，更容易出现食物反流，造成胃酸对食管的损害。

9、其它

除上面因素之外，目前发现妊娠、某些疾病及一些药物与该病的发生有关，如智能低下、脑卒中后遗症、消化性溃疡、胃胆手术、茶碱、β2-肾上腺能制剂、口服避孕药、钙通道阻滞剂、胆碱能拮抗剂、安定、吗啡等。

♥胃食管气道反流性疾病的治疗：

1、首先须针对本病的高危因素相应调整生活方式：如规律饮食、吃饭细嚼慢咽、不暴饮暴食、少吃高糖高脂高蛋白的食物，比如甜品、油炸食品、火锅等，戒烟少酒，减少浓茶、浓咖啡、巧克力等兴奋性食品摄入；睡前3小时避免进食，睡觉时上半身稍抬起；增加体育锻炼、控制体重、治疗便秘等；注意调节情绪，保持积极乐观好心情。轻度患者一般通过上述调整生活方式就能让疾病得到缓解。

2、如果调整生活方式无效，就需药物治疗。目前常用的治疗药物主要包括抑酸药、促动力药、抗酸药、和黏膜保护药等。

⑴抑酸药：抑酸药主要通过抑制胃酸分泌、降低反流物酸度及胃蛋白酶活性，从而缓解症状。主要包括H2受体拮抗剂（H2RA）、质子泵抑制剂（PPIs）以及新兴的钾竞争性酸受体阻滞剂（P-CABs）。

①H2受体拮抗剂（H2RA）：H2受体拮抗剂有甲氰咪胍、呋硫硝胺雷尼替丁和法莫替丁等，能够阻断胃壁细胞表面的H2受体，抑制胃酸分泌，其在夜间的抑酸力最强。该类药物在短期内可有效抑酸，但易受饮食影响，抑酸持续时间短，且快速耐受。

②质子泵抑制剂（PPls）：质子泵抑制剂是国内外指南推荐的主流药，有艾司奥美拉唑、艾普拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、洋泮托拉唑和雷贝拉唑等。但质子泵抑制剂存在着明显不足，如起效慢，连续给药3～5天方可达最大抑酸效果；药物半衰期均较短，抑酸效果不稳定，存在夜间症状控制不佳现象等。

③钾竞争性酸受体阻滞剂（P-CAB）：钾竞争性酸受体阻滞剂是一种新型抑酸药，开启了“更快、更强、更持久”的抑酸新时代。

伏诺拉生是我国批准上市的P-CAB药，适应症为反流性食管炎（RE）的初始治疗和反复发作的RE患者的维持治疗。相对于PPIs，P-CAB具有稳定性强、起效快、持久抑酸、疗效更强的特点。

替戈拉生（泰欣赞）是中国首款自研的钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB），具有 30 分钟快速起效、强效持久抑酸、服用方便等特点。

⑵促动力药：促动力药能增加食管下括约肌压力、调节食管收缩幅度、刺激食管蠕动，从而减轻酸反流。目前，促动力药多用于辅助治疗，通常与抑酸药联用。临床上常用药为多巴胺受体拮抗剂、5-羟色胺（5-HT4）受体激动剂和胃动素受体激动剂等。①多巴胺受体拮抗剂多潘立酮能增加食管下部的括约肌压力，调节胃及十二指肠的蠕动，显著促进胃排空，是临床较为常用的药物。然而其存在影响心电图QTc间歇延长的安全性问题。②5-羟色胺受体激动剂通过与中间神经元和肠肌间神经丛的5-HT4受体结合，增加乙酰胆碱的释放，从而诱导或加强食管、胃以及小肠的生理运动。包括莫沙必利、伊托必利和替加色罗等。是目前临床上使用最广泛的促动力药。③胃动素受体激动剂通过作用于平滑肌细胞的胃动素受体，促进胃蠕动及十二指肠收缩。该类药物包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素等抗菌药物。然而该类药物只能静脉注射，由于受剂型限制使其在临床使用上受限，且长期使用可导致受体敏感度下降、疗效减低、恶心、胃肠道痉挛及菌群失调等不良反应，很少使用。

⑶抗酸药：抗酸药是一类弱碱性的物质，口服以后能中和胃酸而降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃，十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。抗酸的药物有非吸收性抗酸药，如碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝和三硅酸镁等，以及和非吸收性抗酸药，如前者主要是碳酸氢钠，后者铝碳酸镁咀嚼片较为常用。

⑷粘膜保护药：粘膜保护药有预防和治疗胃粘膜损伤，保护胃粘膜，促进组织修复和溃疡愈合的作用。常用的黏膜保护药有康复新液、马来酸伊索拉定、瑞巴派特、替普瑞酮、L-谷氨酰胺呱仑酸钠等。