胃食管气道反流性疾病的治疗

发表者：孙普增人已读

胃食管反流病的英文名称叫“Gastroesophageal Reflux Disease“，简称为GERD。那么从这个疾病的名称来看，胃和食管都属于消化系统，所以我们很容易误认为，它就是一个消化系统的疾病。

然而，反流物也可以继续往上返到咽喉、鼻腔、鼻窦、咽鼓管等上气道的部位，再通过声门进入气管、支气管和肺等下气道的部位。

因此，汪忠镐团队提出了一个全新的概念，也就是胃食管气道反流性疾病，英文名称叫“Gastroesophageal Airway Reflux Disease“，简称叫GARD，或称为Gard。

在这个概念的基础上，开创性地提出了GARD的4个分期：

第一期：胃食管期

这一期实际上是反流的源头，就是胃内容物通过贲门反流到食管，然后引起食管的损伤，烧心、胸痛等食管症状。这是通常讲的胃食管反流，大家比较容易理解的这一部分。

第二期：咽期

咽喉是处于消化道和气道的交通枢纽上，反流物可以导致咽喉的损伤和异物感，咽痛、咳嗽、声嘶等症状。患者咳嗽以干咳为主。实际上，这一期的症状也非常普遍，但往往被忽视。经常这种慢性咽炎，其实有50%以上都是返流引起的。

第三期：口鼻眼耳期

返流物到达口腔、鼻腔、鼻窦、咽鼓管、鼻泪管、眼结膜等部位，引起相应的损伤和症状。这一期可能都是一些口腔的症状，比如溃疡、反流性鼻炎、反流性鼻窦炎，包括分泌性中耳炎，耳朵会突然听不到了，因为返流物进入咽喉管堵塞了。

第四期：喉气管期

返流物通过声门进入气管和肺，引起喉痉挛、吸入性肺炎、肺纤维化、哮喘等问题。

GARD跟GERD仅一个字母之差，但含义却发生了显著的变化。GARD直接在病名上提高了它的内涵，不再容易被单纯认为是一个消化道的疾病。它强调了反流在气道方面表现的重要性，让反流导致的气道症状不再那么容易被忽视和误诊。

治疗：

1、首先须针对本病的高危因素相应调整生活方式：如规律饮食、吃饭细嚼慢咽、不暴饮暴食、少吃高糖高脂高蛋白的食物，比如甜品、油炸食品、火锅等，戒烟少酒，减少浓茶、浓咖啡、巧克力等兴奋性食品摄入；睡前3小时避免进食，睡觉时上半身稍抬起；增加体育锻炼、控制体重、治疗便秘等；注意调节情绪，保持积极乐观好心情。轻度患者一般通过上述调整生活方式就能让疾病得到缓解。

2、如果调整生活方式无效，就需药物治疗。目前常用的治疗药物主要包括抑酸药、促动力药、抗酸药、和黏膜保护药等。

⑴抑酸药：抑酸药主要通过抑制胃酸分泌、降低反流物酸度及胃蛋白酶活性，从而缓解症状。主要包括H2受体拮抗剂（H2RA）、质子泵抑制剂（PPIs）以及新兴的钾竞争性酸受体阻滞剂（P-CABs）。

①H2受体拮抗剂（H2RA）：H2受体拮抗剂有甲氰咪胍、呋硫硝胺雷尼替丁和法莫替丁等，能够阻断胃壁细胞表面的H2受体，抑制胃酸分泌，其在夜间的抑酸力最强。该类药物在短期内可有效抑酸，但易受饮食影响，抑酸持续时间短，且快速耐受。

②质子泵抑制剂（PPls）：质子泵抑制剂是国内外指南推荐的主流药，有艾司奥美拉唑、艾普拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、洋泮托拉唑和雷贝拉唑等。但质子泵抑制剂存在着明显不足，如起效慢，连续给药3～5天方可达最大抑酸效果；药物半衰期均较短，抑酸效果不稳定，存在夜间症状控制不佳现象等。

③钾竞争性酸受体阻滞剂（P-CAB）：钾竞争性酸受体阻滞剂是一种新型抑酸药，开启了“更快、更强、更持久”的抑酸新时代。

伏诺拉生是我国批准上市的P-CAB药，适应症为反流性食管炎（RE）的初始治疗和反复发作的RE患者的维持治疗。相对于PPIs，P-CAB具有稳定性强、起效快、持久抑酸、疗效更强的特点。

替戈拉生（泰欣赞）是中国首款自研的钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB），具有 30 分钟快速起效、强效持久抑酸、服用方便等特点。

⑵促动力药：促动力药能增加食管下括约肌压力、调节食管收缩幅度、刺激食管蠕动，从而减轻酸反流。目前，促动力药多用于辅助治疗，通常与抑酸药联用。临床上常用药为多巴胺受体拮抗剂、5-羟色胺（5-HT4）受体激动剂和胃动素受体激动剂等。①多巴胺受体拮抗剂多潘立酮能增加食管下部的括约肌压力，调节胃及十二指肠的蠕动，显著促进胃排空，是临床较为常用的药物。然而其存在影响心电图QTc间歇延长的安全性问题。②5-羟色胺受体激动剂通过与中间神经元和肠肌间神经丛的5-HT4受体结合，增加乙酰胆碱的释放，从而诱导或加强食管、胃以及小肠的生理运动。包括莫沙必利、伊托必利和替加色罗等。是目前临床上使用最广泛的促动力药。③胃动素受体激动剂通过作用于平滑肌细胞的胃动素受体，促进胃蠕动及十二指肠收缩。该类药物包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素等抗菌药物。然而该类药物只能静脉注射，由于受剂型限制使其在临床使用上受限，且长期使用可导致受体敏感度下降、疗效减低、恶心、胃肠道痉挛及菌群失调等不良反应，很少使用。

⑶抗酸药：抗酸药是一类弱碱性的物质，口服以后能中和胃酸而降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃，十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。抗酸的药物有非吸收性抗酸药，如碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝和三硅酸镁等，以及和非吸收性抗酸药，如前者主要是碳酸氢钠，后者铝碳酸镁咀嚼片较为常用。

⑷粘膜保护药：粘膜保护药有预防和治疗胃粘膜损伤，保护胃粘膜，促进组织修复和溃疡愈合的作用。常用的黏膜保护药有康复新液、马来酸伊索拉定、瑞巴派特、替普瑞酮、L-谷氨酰胺呱仑酸钠等。