肺结节治疗的几个细节

近几年就完成各种不同部位不同手术方式的肺结节手术过千例。手术门诊一个月看300多个患者，一年几千的门诊量，总有患者带着各种疑问，不合格手术的都劝回去继续复查，合格手术的一定是建议手术，还有一些刻不容缓的需要手术。门诊患者太多，总是没有时间给患者或者家属一一道来各种疑问。聪明的患者，直接告诉应该手术就接受外科治疗，更不必要细心家属到处询问，最后公说公有理，婆说婆有理，患者家属晕了也没有弄明白，不需要你们完全搞明白的非要明白也只有写点东西给各位看看了，以利解惑。

总结一下，存在几个自己手术治疗过程中的细节问题，以利解惑患者或家属的就医态度和心态也存在一些容易犯错误的细节问题。

首先各位要知道，真正的磨玻璃结节（排除不典型的类似磨玻璃结节的炎症，这类可以抗炎12天左右复查鉴别）至少为癌前病变，是恶性肿瘤前病变，磨玻璃结节进展步骤：不典型增生-原位腺癌-微浸润腺癌-浸润腺癌-转移的浸润腺癌（可以认为后2者就是通常说的癌症了)

一、 高危结节：

a混合磨玻璃结节，与纯磨玻璃结节比较已经是肿瘤内部已经有新的癌基因启动，才会与纯磨玻璃不一样。

密度不均的混合磨玻璃，还有小的毛刺分叶

b 带空泡的磨玻璃结节，也属于混合磨玻璃一种，这一种已经提示此类早期肿瘤内部生长不均匀，说明驱动肿瘤生长的基因出现新变化，这种切下来经常是微浸润，已经超过原位腺癌,即便只有0.6，也手术为妥，如果患者身体允许。

混合磨玻璃，带有空泡

c 血管穿行的磨玻璃结节，这一类必须分成2种，首先血管穿行是相对不利因素，但不是绝对，有后发生血管穿行的，这类必须手术，有原来就在血管附近生发的结节，这类如果小于0.8cm,还是纯磨玻璃，可以再观察，如果在观察期间长了大小或者结节增浓，或者形态变化，切记手术，即便只有0.6cm。

血管穿行的磨玻璃结节

二、有明确家族史的肺结节

这一类似乎让有家族史的患者很敏感，要一分为二的看。首先有家族史的患者，就是只父母，姑表亲姨舅，叔叔伯父，兄弟姐妹，有血缘亲属关系的有肺癌病史和肺结节病史。这一类我在近几年手术的千余例临床工作中，的确是有这个趋势的 。而且，这里与遗传有关磨玻璃结节几乎都会明显进展，小部分进展很慢。这类如果大于0.8即便没有上述特征的也需要手术为妥。

观察变化的结节，都需要手术为妥。观察目的是看肺结节是否有一定的活性，就是内在或者外在表现的生长，有变化就应该手术。

哪些是观察中出现的变化：

a 大小变化

b由纯磨玻璃变成混合磨玻璃的结节

c结节密度增浓

d 形态变化了

a 胸腔镜是外科治疗磨玻璃肺结节的首选技术，其中最微创的肯定是单孔胸腔镜。因为只有一个3～4cm 切口（操作孔加进镜孔），没有进镜的单独开口，还是损伤更小（带有一个操作孔和附加一个进镜孔的是单操作孔，手术方便，但损伤比单孔略大）。推荐的手术方式是单孔胸腔镜

单孔胸腔镜是腔镜微创手术的至高点

b 切除范围

楔形切除：如果原位腺癌和微浸润腺癌小于2cm，可以保证足够的切除范围，楔形切除是损伤最小最适合的手术方式。

肺段切除：不同肺叶2～5个段，是肺叶的相对解剖亚单位结构。对于小于2cm的磨玻璃成分不小于50%的浸润腺癌，和所有微浸润腺癌原位癌，都适合。后者是解剖特征不适合楔形切除病例。肺段损伤总体大于楔形切除，但更倾向于切除的理论科学性，合适选择的楔形不差与段切除。段切除多半是病变的特殊位置和可能是超早期浸润腺癌。手术前，我们通常做一个软件图像处理，重建一下，是否适合段切除，保证距离肿瘤足够距离，部分超早期肿瘤，因为在几个段交界也有做联合段切除或者肺叶切除。

段切除手术前的影像学重建

肺叶切除：

如果术中楔形切除，术中病理结果是浸润腺癌，肿瘤为实性或者实性成分大于50%，或者大于2cm，一定在病理诊断为浸润腺癌后，手术中再切除肺叶（个别身体状态或者特殊情况可以被动选择大范围楔形切除或者段切）。另外，部分肿瘤位置靠近肺门，必须直接切除肺叶。

对于浸润腺癌肺叶切除是经典手术方式

1.还没有出现任何症状，不愿意接受手术

尤其是肺肿瘤，如果出现症状往往不是很早期了。肺没有感觉神经是内脏神经支配。所以在没有侵犯胸壁或者胸壁表面多半没有疼痛感。早期肺结节几乎都不会咳嗽。

2.长了肺结节就恐慌不得了，这个也是绝对没有必要，小于5mm的磨玻璃，几乎100%不需要马上治疗，定期复查就好。稳定的小于8mm的纯磨玻璃，尤其很淡的，没有明确家族史的不必惊慌，可以先密切观察。

3.关于射频消融

这个话题有争议，首先射频不能把浸润腺癌100%消灭掉，复发几率是比较高的，在此不便罗列数据。射频消融原位腺癌和微浸润不会从根本上0级消灭，也同样存在复发，只是时间问题，因为射频消融靠的是温度的和能量对细胞组织的破坏。对于原位腺癌和微浸润手术是唯一理论上绝对0级消灭的治疗方式， 只要切除范围足够和精准。手术是最大限度治愈可手术浸润腺癌的治疗方式。对于身体状态不能接受手术的可以选择立体定位照射（精准超高剂量放疗）和射频消融，这是对不能耐受手术患者的最好治疗方式。不过前几年，每年都做几个内科射频消融后复发的肺癌手术，这种手术的确让我们痛心，不知道当时患者是为什么这么选择。

4.恐惧与拖延

部分患者由于害怕恐慌，四处去看，却不敢接受手术的建议。如果公认应该手术的，身体状态允许，应该及时手术。如果被告知可以观察的，静心随访观察，心态要合适，恐慌没有意义。不可以拖延应该手术的病情，因为2～3年后的微浸润腺癌可能成为浸润腺癌，微浸润腺癌治愈率95～100%，原位腺癌100%治愈，而即便早期浸润腺癌（I期）治愈率也是85%以下，甚至有报道更低，当然这是大数据，我们自己手术治疗的I期浸润腺癌90～95%都健康存活。不过把早发现的微浸润腺癌，拖延到浸润腺癌是何等的不可理喻呢！

中药白头翁，俗称猫耳朵，耗子花，在寒冷的冰雪覆盖的山坡上面，经常是它先冒出一抹春色。愿我们的患者，和它一样勇敢面对疾病治疗中的困惑！