伴有食管胃底静脉曲张的肝癌是否适合用贝伐单抗治疗？

目前主流观点认为：Vp4型癌栓患者以及重度曲张患者需谨慎使用贝伐单抗。对于中度及轻度静脉曲张患者，T+A方案仍能够带来生存获益。下面请听我慢慢讲来。

1.门脉高压与食管胃底静脉曲张在肝癌的发生率

肝脏在不同健康状态下供血血管发生变化，肝癌发生时血供主要来源于肝动脉。

肝脏的血供

肝硬化和门静脉癌栓的HCC患者的一种非常常见和严重的并发症，主要后果包括胃食管静脉曲张出血、腹水、肝肾综合征和肝性脑病等。肝静脉压力梯度（HVPG） 1-5 mmHg为正常范围；HVPG数值≥10 mmHg时具有临床意义。

目前，肝静脉压力梯度(HVPG)是目前准确评估门静脉压力变化的金标准。胃十二指肠镜，肝硬度（LSM）、脾硬度（SSM）、血小板（PLT）等检测可以协助诊断。近年来文献证实，近50％门静脉高压患者伴有食管胃底静脉曲张，此外，Child-Pugh B/C 级患者静脉曲张发生可能性较高，更可能出现较严重静脉曲张。

2. 食管胃底静脉曲张出血

伴有静脉曲张的患者有消化道大出血的风险。因此有肝硬化基础的HCC患者需要定期评估静脉曲张严重程度，结合表观和肝功能评估出血风险。目前已知的和出血相关的因素包括：

1）静脉曲张程度：曲张程度与静脉直径呈正相关，直径小于5mm不需要预防性治疗

2）红色征：内镜下曲张静脉表面发红、糜烂，是近期高出血风险的强预测因子

3）Child-Pugh分级：Child-Pugh分级越差，出血风险越高

内镜下分级是临床最常规的评估食管胃底静脉区长程度的方法：

1）轻度(G1)：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，直径小于0.5cm，无红色征

2）中度(G2)：食管静脉曲张呈直线形或有迂曲伴有红色征，或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征

3）重度(G3)：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状 (不论是否有红色征)

3. 贝伐珠单抗治疗晚期肝癌对于消化道出血的影响

当前大型III期系统治疗研究中，各组方案胃肠道相关出血事件总体发生率较低。相对传统的靶向药物如索拉非尼，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A）治疗的出血概率仍稍高（基线有静脉曲张44%, 基线无静脉曲张26%），但目前认为无论伴或不伴静脉曲张，T+A治疗均能使患者生存获益。出现出血AE后，T+A治疗的生存优势较索拉非尼不明显。

T+A对比索拉非尼（Imbrave150）

采用T+A治疗的患者首次消化道出血后生存期有一定影响，与索拉非尼比没有明显优势

IMbrave150后续分析中，排除Vp4或静脉曲张（≥G3）后患者出血事件发生率降低，因此建议对于Vp4型癌栓以及重度曲张患者，谨慎使用T+A方案。