把哪个药物当作免疫治疗的主力？——怎样给患者选药

近期有多种新药在重症肌无力等自身免疫病领域上市，在给患者做治疗决策时，打开兵器库，在众多武器面前，怎样给患者做选择和推荐呢？

以重症肌无力为例，在减药时，患者会问先减哪个药，我的回答是，您想用哪个药当作免疫治疗的主力呢？

因为重症肌无力是一个无法根治的自身免疫病，有复发风险，但是医患配合好，规律用药的患者，大约80%以上不影响正常生活。急性和重症期尽快控制症状，稳定期逐渐减量预防复发。

经济条件允许、医保报销后负担不重，或难以忍受激素副作用的患者，以新型靶向药物做维持期用药的主力完全可以尝试，

• 若以作用于下游靶点的药物如FcRn拮抗剂和C5补体抑制剂作主力，还应搭配作用于上游靶点的药物如激素和免疫抑制剂，不建议单用下游靶点药物；
• 若以作用于上游靶点如CD20或其他B细胞通路的药物作主力，取得疗效后可逐渐减量甚至停用常规免疫治疗药物，定期监测临床症状及血液化验以制定用药周期。

经济条件一般或医保覆盖有限的患者，除激素作为基础治疗外，他克莫司、甲氨喋呤、吗替麦考酚酯和环磷酰胺我们也常用，目的是花较少的钱、相对小的副作用风险下，也能给患者控制症状。常见的情况是预期免疫抑制剂起效、症状明显改善后，先逐渐减量激素至5-10mg，然后开始减免疫抑制剂，3-6个月甚至更长时间调整一次剂量，定期查肝肾功血常规。

在我心中其实有一个每年花费的上限（两万），希望能在这个上限之下用最少的钱给患者控制好症状，患者是每年都要花这些钱啊！综合疗效、花费、副作用、起效维持时间、用药便捷性、患者诉求给患者做近期、三月后、半年后甚至更长期的用药规划。

有时把医生比作厨师，海参会烧，小米粥也会煮，丰俭由人，都不会使食客饿着肚子。

对于未来，我还是充满希望和信心：或许5-10年后，新型治疗方案会“治愈”重症肌无力等自身免疫疾病，那时或许不存在选药这些问题了。