自身免疫性肝炎:硫唑嘌呤or吗替麦考酚酯？

活动性自身免疫性肝炎（AIH）患者应接受免疫抑制治疗。在前面的文章中我们介绍了自身免疫性肝炎AIH常用免疫抑制剂。除糖皮质激素外，硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯（MMF）是最为常用的两种药物。硫唑嘌呤是经典一线药物，但很多患者服用硫唑嘌呤后出现胃肠道反应，血细胞减少和关节痛等不良反应，约20%患者甚至因此停药。MMF作为硫唑嘌呤的替代药物，近年来因耐受性良好，治疗地位日渐上升，有望成为“新一线”药物。

研究背景：

以往已有多个研究探讨MMF对AIH初治患者的疗效。这些研究均发现与硫唑嘌呤相比，MMF治疗生化缓解率更高，不良反应少。但上述都是观察性研究，尚没有真正高质量的随机对照研究证据。

为此，德国自身免疫性肝炎研究小组开展了一项多中心、随机对照试验来进一步验证MMF和硫唑嘌呤分别联合激素泼尼松龙作为初治AIH治疗的临床疗效和耐受性。研究数据近日发表于肝病学顶级期刊《Journal of Hepatology》，以下分享本研究主要内容。

研究设计及结论

研究方案：

这是一项为期24周的多中心、前瞻性、随机、开放标签临床研究，纳入18岁以上AIH初治患者，诊断需符合AIH简化标准，不包括合并PSC或PBC重叠综合征患者。患者入组后随机分配，分别接受MMF或硫唑嘌呤联合泼尼松龙治疗，主要观察终点是生化缓解（治疗24周后血清丙氨酸氨基转移酶ALT和IgG水平恢复正常），次要观察目标为安全性和耐受性评估。

研究结果：

临床疗效

本研究共纳入70名AIH患者，平均年龄57.9岁，72.9%为女性。经过随机分配，39名患者入MMF联合泼尼松龙组，31名患者入硫唑嘌呤联合泼尼松龙组。到治疗24周时，比较两组完全生化缓解率，MMF组生化缓解率为56.4%，而硫唑嘌呤组仅有29.0%，MMF组比硫唑嘌呤组高27.4%，显著性有统计学差异。

不良反应

疲劳和感染是两组在治疗期间报告的最常见的不良事件。硫唑嘌呤组药物相关不良事件发生比例更高，尤其是恶心呕吐，其中有8名患者（25.8%）因不良反应停用硫唑嘌呤。MMF组仅2名患者（5.1%）因不良事件停药，停药率明显低于硫唑嘌呤组。MMF组患者没有报告严重不良事件，硫唑嘌呤治疗组有4例患者（12.9%）报告严重不良事件，显著高于MMF组。

研究结论：

在AIH初治患者中，与硫唑嘌呤联合泼尼松龙相比，MMF联合泼尼松龙在治疗24周时生化缓解率更高，耐受性更好。吗替麦考酚酯联合泼尼松龙可作为实现AIH生化缓解的一线治疗方案。

参考文献：

Snijders RJALM, Stoelinga AEC, Gevers TJG,…; Dutch Autoimmune Hepatitis Working Group. An open-label randomised-controlled trial of azathioprine vs. mycophenolate mofetil for the induction of remission in treatment-naive autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2024 Apr;80(4):576-585.