咽鼓管功能障碍

咽鼓管是维持中耳腔健康生理状态的重要结构，其功能障可能会引起鼓室积液、鼓膜穿孔、胆脂瘤形成等多种中耳疾病。既往因其解剖位置隐蔽，许多传统仪器无法触及而只能将希望寄托于自行缓解。如今，随着鼻内镜及耳内镜技术的迅速发展，我们对咽鼓管有了更全更成熟的认识，以下从咽鼓管解剖结构出发，详述咽鼓管功能障碍的症状、诊断及治疗，希望为临床工作提供参考

01解剖结构

图片来源网络

咽鼓管是连接中耳腔和鼻咽部的复杂结构，呈 S型走形。咽鼓管纤维软骨部是由黏膜、软骨、周围软组织、管周围肌（腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌、鼓膜张肌）以及骨性支架（蝶骨沟和翼内板）构成的复杂器官（图1）。管腔底部富含杯状细胞，呈波纹状，与黏液清除有关，其上部黏膜光滑，与通气及平衡压力有关。

成人咽鼓管长约 31-38mm，与水平位呈 34-36°角，与矢位呈 42°角，女性咽鼓管较男性短、平。儿童咽鼓管较成人平坦，与水平面约呈 10°。咽鼓管三维模型类似沙漏，远端 2/3为纤维 软骨部，近端1/3为骨部位于颞骨内，两者交界处为峡部，直径约 1.5mm。

图片来源ENT时空

图2 儿童与成人咽鼓管解剖学差异

02咽鼓管正常功能

（1）通气及平衡中耳气压

（2）清除中耳黏膜分泌物

（3）中耳防声

（4）防止鼻咽部病原体逆行感染

03咽鼓管功能障碍常见病因

（1）机械性：腺样体增生、下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻咽部肿瘤、鼻咽填充物、瘢痕粘连、外伤等

（2）非机械性：肌无力、炎性渗出物堵塞等

（3）黏液毯功能障碍：上呼吸道感染、咽喉反流等

（4）其他

04疾病分类

（1）按病程：

急性咽鼓管功能障碍（病程少于3个月）

慢性咽鼓管功能障碍（病程长于3个月）

（2）根据病因及发病机理：

延迟开放型咽鼓管功能障碍

气压型咽鼓管功能障碍

咽鼓管异常开放

05临床表现

主要表现为患耳中耳压力失衡带来的相关症状，如耳胀满感、耳鸣、耳痛或不适感，也可表现为耳闷堵感，“噼啪”声、响铃声，自听增强和听声朦胧等。部分患者有听力下降，一些患者会通过反复捏鼻鼓气或活动下颌来平衡中耳负压。典型症状多发生于周围环境气压改变时。典型患者呼吸时可感受到鼓膜扇动，自觉仰卧位时症状减轻，运动时加重，部分患者有习惯性抽鼻动作。

06临床评估

（1）鼓膜检查

• 鼓膜形态：咽鼓管功能障碍时，可表现为鼓膜内陷或鼓室积液。
• 鼓膜活动度：利用鼓气耳内镜检查鼓膜活动度，有利间接了解咽鼓管功能。

（2）咽鼓管内镜检查

• 纤维电子鼻咽镜可以检查咽鼓管咽口，经鼓室内镜检查咽鼓管鼓室口。
• 咽鼓管慢动作视频内镜可以评估成人咽鼓管功能。

（3）纯音测听

咽鼓管功能障碍患者可表现为传导性聋，也可表现为听力正常或混合性聋。

（4）咽鼓管通气及压力平衡功能检查

• 定性检查：Valsalva法、Politzer法、导管吹张法、Toynbee法；鼓膜穿孔者可采用鼓室滴药法进行评估。
• 定量检查：声导抗测试是目前应用最广泛的咽鼓管功能定量评估方法，包括：鼓室图峰压点动态观察法、咽鼓管-鼓室测量法以及正负压平衡测定法（适用于鼓膜穿孔且干燥者）。

（5）咽鼓管功能测试和评分系统

• 咽鼓管测压：临床较为常用，相对简单。无论鼓膜完整还是穿孔都可以使用。
• 咽鼓管功能障碍7项问卷评分（ETDQ-7）（表1）
• 表1 ETDQ-7评分表

（6）影像学检查

• 颞骨高分辨率CT ：可显示咽鼓管骨部及咽鼓管鼓室口结构，在鼓膜完整情况下还可显示中耳乳突含气情况
• MRI：可了解咽鼓管及其周围结构情况。

07诊断要点

（1）延迟开放型咽鼓管功能障碍：除中耳负压的临床症状，还需鼓膜内陷或声导抗示中耳负压两者之一。虽然 Valsalva 动作膨胀中耳的能力可反映咽鼓管开放程度，但临床有效性和敏感性稍差。

（2）气压型咽鼓管功能障碍：患者耳镜检查和声导抗测试可能是正常的，此型的诊断多依靠病史。该型患者多为航空人员或潜水从业人员。随着海拔高度或潜水深度变化，外界气压的变化时，咽鼓管无法及时使中耳内的压力与外界环境的压力平衡，导致中耳积血、积液，形成中耳气压性损伤；患者可听到啪啪声、有耳胀满感、耳痛等症状，长此以往，将导致航空性中耳炎，潜水时亦会发生。

（3）咽鼓管异常开放患者：呼吸时通过耳镜或声导抗检查可见鼓膜扑动。






图3 咽鼓管功能障碍的症状、体征及诊断

08治疗方法

（1）延迟开放型咽鼓管功能障碍

• 药物治疗：

常用药物包括鼻用减充血剂、鼻用糖皮质激素、口服糖皮质激素、黏液溶解促排剂、抗生素等。

• 为改善咽鼓管功能，亦可采用鼻用减充血剂，但应避免长期使用，防止药物依赖；
• 如患者合并变应性鼻炎，可给予鼻用糖皮质激素；
• 对可疑或已有中耳积液者，可应用黏液溶解促排剂，有助于鼓室内积液排除。
• 如无糖尿病等禁忌证，短期口服糖皮质激素有助于症状改善。
• 急性期如有明确的细菌感染证据，可短期使用敏感抗生素；如伴咽喉反流，可酌情给予抑酸剂。
• 吹张治疗：
• 捏鼻鼓气法（Valsalva法）：在紧闭口、鼻时用力经鼻做经鼻呼气动作，利用压力使鼻咽部气体经咽鼓管进入中耳，纠正中耳负压，促进咽鼓管开放利于鼓室内液体排出。该方法操作简单，成人与儿童均可完成，提前5min减充血剂喷鼻1~2次可提高成功率。
• 波利策（Polizter法）：将波氏像皮球的接头插入患者一侧鼻孔，另一侧鼻孔用手指压闭，然后嘱患者吞咽，同时挤压像皮球进行咽鼓管吹张。
• 经鼻导管吹张法：将前端弯曲的金属导管插入鼻腔，经鼻底送至鼻咽部，然后转向中线并向前拉止于鼻中隔后缘，然后导管向外转约180°，使导管前端进入咽鼓管咽口，然后进行吹张。在鼻内镜或纤维鼻咽镜的直视下插管较盲插更为准确。
• Ear popper吹张：是基于波利策法的一种改良方法，利用吹张器代替像皮球进行吹张，其压力可控，装置便于携带，患者易于接受。
• 外科治疗：
• 鼓膜穿刺：作为诊断及治疗方法可有效清除中耳积液，改善中耳通气。必要时可重复穿刺，或抽液后注入糖皮质激素类药物。
• 鼓膜切开：适用于鼓室内分泌物较为黏稠，鼓膜穿刺不能吸尽者。
• 鼓膜置管：适用于病情迁延不愈或反复发作以及头颈肿瘤放疗后，咽鼓管功能短期内难以恢复至正常者。
• 腺样体切除：凡腺样体肥大导致咽鼓管功能障碍者，需行腺样体切除术。
• 咽鼓管球囊扩张：对慢性分泌性中耳炎，经由上述方法治疗效果不佳，迁延不愈者，可考虑行咽鼓管球囊扩张治疗。在内镜引导下，将球囊扩张导管的球囊部分经咽口沿咽鼓管走形方向置入咽鼓管内，通过压力泵注水扩张球囊并维持一定时间，球囊的膨胀压力对咽鼓管软骨部产生挤压作用，从而扩张狭窄或阻塞的咽鼓管。建议术后随访时间不少于6个月。
• 中耳疾病的咽鼓管功能处理：部分咽鼓管功能不良原因在于咽鼓管鼓室口阻塞，特别是中耳胆固醇肉芽肿、中耳胆脂瘤或慢性化脓性中耳炎脓液堵塞咽鼓管鼓室口者，可在中耳手术探查并予以清除。

（2）咽鼓管异常开放的治疗

• 治疗最终目的：重新建立正常的咽鼓管阀瓣开关机制。应避免使用鼻用减充血剂和鼻用糖皮质激素，这些药物对缓解症状无效甚至还可能加重病情。
• 鼓膜切开术和鼓膜置管术可减轻耳闷和鼓膜异常活动等症状。咽鼓管球囊扩张术是近年来微创治疗咽鼓管扩张功能障碍热点。它的显著优点是能对管腔黏膜和肌肉进行扩张。通过组织学研究发现球 囊扩张还会挤压黏膜下层的淋巴细胞和淋巴滤泡， 从而形成纤维疤痕，使得咽鼓管的扩张和通风方面提供持久的临床改善。因颈内动脉与咽鼓管内 壁毗邻，颈内动脉损伤被认为是该手术最大的潜在 风险。
• 咽鼓管管周脂肪注射、咽鼓管内羟基磷灰石注射、激光咽鼓管成形术、自体软骨咽鼓管内植入等方法也有报道，但疗效不稳定。

注：本文转自ENT时空

参考文献：

[1]杨仕明,侯昭晖,张杰. 咽鼓管功能障碍专家共识[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,06:406-409.

[2]查定军,林颖. 咽鼓管异常开放症的诊断进展[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,11:807-810.

[3]陆银萍,徐家兔,刘平,王立君. 咽鼓管功能研究进展[J]. 中华耳科学杂志,2020,04:797-801.

[4]陈雯婧,叶京英. 咽鼓管功能障碍病因学及相关因素探讨[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,12:1137-1140.

[5]Schilder AG,Bhutta MF,Butler CC,Holy C,Levine LH,Kvaerner KJ,Norman G,Pennings RJ,Poe D,Silvola JT,Sudhoff H,Lund VJ,翻曲腾飞,龚树生. 咽鼓管功能障碍定义、类型、临床表现及诊断的共识声明[J]. 中国医学文摘(耳鼻咽喉科学),2015,06:345-347.

[6]McCoul Edward D,Anand Vijay K,Christos Paul J. Validating the clinical assessment of eustachian tube dysfunction: The Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire (ETDQ-7).[J]. The Laryngoscope,2012,1225:.

[7]uptodate