怎样才能确诊前列腺癌？

虽然采用多参数磁共振（MRI）和PSMA-PET-CT等影像学手段诊断前列腺癌的准确性不断提高，也有部分学者探索进行免穿刺活检的前列腺癌根治手术，但是目前各大指南推荐诊断前列腺癌的金标准，依然是前列腺穿刺活检，即通过穿刺获取前列腺的组织，来进行病理诊断。

什么样的患者具有穿刺的指征呢？如果患者发现PSA升高，就需要到专业的医疗机构明确有无前列腺穿刺指征。PSA检查、直肠指诊、影像学检查（主要包括多参数核磁共振及PSMA PET-CT），是决定是否具有穿刺指征的“三部曲”，只要其中有一项存在问题，理论上就具备前列腺穿刺的指征。

有朋友会问，前列腺位置那么深，穿刺一定很困难、也很疼。实际上，前列腺穿刺已经非常成熟，另外前列腺穿刺并不会很疼，这是因为前列腺属于内脏器官，和皮肤不一样，疼痛感觉并不强烈，只有当穿刺针穿过前列腺包膜的时候，会有一种轻度的胀痛感。

前列腺穿刺通常有两种途径，一种是经直肠，因为前列腺就位于直肠前方，另一种是经会阴，也就是通过前列腺的体表定位进行穿刺，即男性阴囊后方与肛门之间的皮肤部位就是前列腺的体表定位。经直肠穿刺往往仅需要直肠表面麻醉即可，而经会阴往往需要麻醉配合，因为穿刺针穿过皮肤的疼痛感往往比较强烈，皮下局部麻醉或者静脉全麻或者骶麻均可以满足穿刺的要求。对于选择经直肠还是经会阴穿刺都是可以的，不同的穿刺方式各有优缺点，并没有哪一种绝对好，总体穿刺准确性也相似，并发症发生的概率都比较低，建议听从医生的建议。

前列腺穿刺得到的组织，送到病理科进行诊断。按照世界卫生组织的病理分类，前列腺癌至少有50多种，就像“龙生九子、各不相同”一样，每种前列腺癌均有其特异性，治疗方式也可能不同。我们常说的前列腺癌一般是指前列腺腺泡腺癌，常采用Gleason评分和ISUP(国际泌尿病理学会)分级来评估肿瘤的恶性程度。除了腺泡腺癌，前列腺癌还可以有导管腺癌、小细胞癌，鳞癌、肉瘤、基底细胞癌、神经内分泌癌、淋巴瘤等等。例如，神经内分泌癌是前列腺癌的一种特殊类型，通常PSA不高，但是恶性度极高，易发生转移，治疗方案也和常见的腺泡腺癌不同，所以不穿刺，没有病理，治疗前列腺癌就像无头苍蝇。因此，前列腺穿刺活检的病理诊断，对治疗方式的选择非常重要。