急性细菌性前列腺炎诊断及治疗

急性细菌性前列腺炎(ABP)是前列腺的急性感染。美国国立卫生研究院(NIH)将前列腺炎分为以下4种类型：

I型，急性细菌性前列腺炎(ABP)；

Ⅱ型，慢性细菌性前列腺炎(CBP)；

Ⅲ型，慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(CP/CPPS)；

Ⅳ型，无症状炎症性前列腺炎(AIP)。

ABP即NIH-I型前列腺炎，可引起男性下尿路症状和盆腔疼痛，如排尿困难、尿频和尿潴留等，并可能导致全身症状，如发热、寒战、恶心、呕吐等不适。ABP发病率在20-40岁和70岁以上的人群中达到高峰，在中青年男性和老年男性中呈双峰分布，约占所有前列腺炎病例的10%。大多数ABP感染是社区获得性的，但有些发生在经尿道操作(如导尿、膀胱镜检查、经直肠前列腺穿刺活检等)后，一般社区获得性感染是院内感染的3倍。ABP会增加前列腺增生症(BPH)的发生率，甚至可能增加患前列腺癌的风险。

一、临床表现

主要症状：患者可出现全身不适、寒战、高热、四肢及肌肉酸痛、恶心等全身中毒症状和急性发作性尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状和(或)排尿踌躇、排尿不尽、排尿困难、缓慢、尿潴留等梗阻症状，可伴耻骨上、直肠或会阴疼痛及射精痛、血精症等。

腹部检查：有时可触及扩张的膀胱和肋椎角叩击痛。生殖器检查和直肠指检显示前列腺往往会增大或肿胀，触痛明显，局部温度增高，腺体部分或全部变硬。前列腺按摩前后的尿液检测在细菌性前列腺炎和前列腺痛的鉴别诊断方面是有用的，然而，这种检查不应在疑似急性细菌性前列腺炎患者中进行，因为剧烈的前列腺按摩给患者带来巨大痛苦的同时，还增加了菌血症、脓毒血症的风险。

实验室检查：急性细菌性前列腺炎患者血清实验室检查通常显示炎症标志物升高，如白细胞、中性粒细胞、活性蛋白和红细胞沉降率。尿液分析和尿液培养是必不可少的，尿常规可见白细胞增高，白细胞酯酶增高，菌落计数增高。尿细菌培养可以发现有大量的病原菌生长。

前列腺液检查：前列腺液中有多少白细胞才算异常，目前仍然存在争议。绝大多数的临床医师认为正常情况下每高倍视野白细胞应少于10个，在前列腺液中无论是出现大量的白细胞还是大量的巨噬细胞都是前列腺感染的确切证据。

二、诊断

急性细菌性前列腺类是由细菌引起的急性感染性疾病，常见的诱因包括疲劳、频繁的不规律的性生活、高危性行为、过度饮酒、会阴部损伤及内痔注射治疗后等。在青壮年人中，常有不洁性交史。老年人则主要是由前列腺操作，如经直肠前列腺穿刺活检和经尿道手术(导尿和膀胱经检查)后引发的。ABP多突然发病，出现泌尿系统及全身的症状。ABP有较典型的病史特点，结合体格检查，辅以实验室和辅助检查，通常比较容易临床诊断。

三、治疗

抗生素的使用是治疗ABP的主要手段，成功的治疗取决于症状的严重程度、细菌菌群、局部抗生素耐药模式以及前列腺液中的药物浓度。前列腺的结构特殊，存在血-前列腺屏障。抗生素的选择要求药物本身具有较高的脂溶性、较低的血清蛋白结合率等特点，以便能够有效地渗透到前列腺腺管上皮。符合以上特点的抗生素并不多，主要是喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类和四环素类。但在急性感染期，大多数抗生素能穿透前列腺(除呋喃妥因外)，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到有效药物浓度。

如果没有全身炎症反应或尿潴留的证据，口服抗生素2~4周通常就足够了。喹诺酮类药物的前列腺内浓度比β-内酰胺抗生素高3~4倍，氟-喹诺酮、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、广谱青霉素衍生物或第三代头孢菌素通常作为门诊经验性治疗的首选。在治疗期间重复尿液培养，以评估细菌是否根除是必要的。

对临床表现为脓毒症或全身炎症反应综合征者(约6%的门诊ABP患者)需要住院治疗。其起始的经验性抗生素治疗应基于临床资料判断，选择合理的广谱抗生素静脉注射。典型的治疗包括经验性的广泛覆盖氟喹诺酮和氨基糖苷类，可与青霉素或头孢菌素(第二代/第三代)联合使用。当患者的临床状况稳定，无发热和尿潴留，可根据血、尿培养和药敏结果调整为口服抗生素治疗，继续用药2~4周。所有病例有必要在治疗期间和治疗后1周重复尿培养，以确保细菌根除。

对35岁以下性行为活跃的男性和35岁以上从事高危性行为的男性应选择覆盖淋球菌和沙眼衣原体广谱抗生素。

①单剂量头孢曲松肌内注射250mg，或单剂量头孢克肟口服400mg。

②多西环素100mg口服，2/d，10d。环丙沙星500mg口服，2/d，10~14d。或甲氧苄啶/磺胺甲噁唑160/800mg口服，2/d，10~14d。

③左氧氟沙星每日口服 500~750mg，10~14d。环丙沙星每12小时400mg静脉滴注。或者左氧氟沙星每24小时500~750mg静脉滴注。或者头孢曲松每24小时1~2g静脉滴注，加上左氧氟沙星500~750mg静脉滴注，每24小时1次。

综上所述，对于轻度感染，抗生素治疗的持续时间通常为10~14d，如果患者仍有症状，则延长2周。对严重感染者延长至4周。发热患者一般应在开始抗生素治疗后36h体温转平，否则，需要经直肠超声、CT或者MRI排除前列腺脓肿。在严重感染改善和患者体温转平后抗生素应过渡到口服形式，并继续2~4周。抗生素停止1周后重复尿液培养，以确保细菌是否清除。

支持治疗措施包括解热镇痛药、补液和疼痛控制。前列腺炎伴随的疼痛和不适被认为是由局部炎症引起的。使用非甾体类抗炎药物可以明显减轻前列腺炎相关疼痛。此外，使用α受体阻滞药能选择性阻断前列腺等部位兴奋性，松弛平滑肌，减轻尿道梗阻，从而缓解疼痛和前列腺炎相关的下尿路症状，达到治疗目的。但治疗往往需要几个月。5α还原酶抑制药可阻断雄激素，减轻前列腺的肿大，减少尿液反流，可适用于老年性前列腺炎伴前列腺增生患者。急性尿潴留发生约占ABP患者的10%。缓解尿路梗阻、耻骨上膀胱造瘘或清洁间歇性导尿是清除感染、减轻疼痛的重要治疗手段。

其他治疗：包括卧床休息、清淡饮食、热水坐浴、会阴部热敷、退热、碱化尿液、解痉等对症处理。中医中药治疗主要以清热利湿通淋或以清热利湿、解毒为主。

转载自：大家泌尿

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