初诊或难治性高血压，勿忘筛查高血压病因

上周五上午，我在门诊接待了一例老年高血压患者（李女士），印象较为深刻。去年9月，李女士第一次来我门诊就诊，近日刚从外地休假回到北京。在过去的一年多时间里，李女士因为血压剧烈波动、症状难以忍受，多次叫救护车、看急诊，也去过好几家大型医院心内科和心脏专科就诊，服用几种降压药都没有很好控制血压，血钾水平还偏低。

李女士特意提到在去年9月之前，已在某知名医院的高血压专科详细检查过。医生当时怀疑她可能为“继发性高血压”，给她安排了双肾动脉超声、肾上腺超声、肾素-血管紧张素-醛固酮水平（当时在服用奥美沙坦）等检查，结果都未见明显异常，最后确定为“原发性高血压”，给予降压药物调整，但收效甚微。后来，她听邻居介绍、说来我门诊“碰碰运气”。经过综合的病情分析之后，我坚持让她做了肾上腺CT检查，结果在右侧肾上腺发现了6mm的小结节（如下图所示），随后指引她完成规范的肾素-血管紧张素-醛固酮水平检测，结果阳性（提示小结节有异常内分泌功能），最后确诊为“原醛”（原发性醛固酮增多症）。泌尿外科会诊意见考虑结节较小，不便于术中探查及切除，遂采取内科治疗方案（口服螺内酯片）。

如今，李女士每天只需服用2片螺内酯（药费约0.3元），血压控制非常理想。从此，她和老伴终于不用再打救护车、老往急诊跑了，又恢复了往日快乐有序的退休生活。李女士的诊疗经历告诉我们：初诊或难治性高血压，一定不要筛查高血压病因！继发性高血压常见原因有肾实质疾病（如肾小球肾炎,多囊肾等）、肾血管疾病（如肾动脉狭窄）、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，需要我们重视病史细节，抽丝剥茧，大胆假设，小心求证；需要我们为患者多看一眼、多想一点。