2023 欧洲心脏病学会（ESC）急性冠脉综合征指南---最新的抗血栓治疗方案

抗血栓治疗是治疗所有急性冠脉综合征（急性心肌梗死、不稳定型心绞痛）患者的重要组成部分，包括抗血小板和抗凝治疗。抗血栓治疗相关性出血，尤其是重要脏器的出血，是我们在临床实践中比较关注和棘手的问题。抗血栓治疗的具体选择和组合、开始治疗的时间和治疗持续时间，取决于不同的患者和手术操作因素。抗血栓治疗决策必须权衡抗栓治疗的益处和出血的风险，包括严重的危及生命的出血。

双联抗血小板治疗（DAPT）的疗程

1、既往指南认为急性冠脉综合征发生后应该至少进行为期1年的DAPT治疗。2023 ESC新版指南推荐，缺血事件风险（缺血相关的心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心律失常等）不高的患者在进行3-6个月的DAPT治疗之后，可考虑单联抗血小板治疗（优选P2Y12受体抑制剂）。对于缺血事件风险高、出血风险低的急性冠脉综合征患者，仍然执行既往方案，即进行为期≥12的DAPT治疗。缺血与出血的风险判断，应该由经治医生来完成，同时兼顾患者的考虑。

2、对于高出血风险的患者，建议进行更短疗程的DAPT治疗；部分缺血风险低、出血风险高的患者在1个月之后就可以选用P2Y12受体抑制剂单联抗血小板治疗。这主要是基于最近发表的MASTER DAPT研究、Global Leaders研究，以及TWILIGHT研究等的结果，也与目前冠脉介入治疗技术更加成熟、临床医生对出血风险的认识越来越充分等有非常大的关系。指南强调，不建议急性冠脉综合征后患者在30天内进行抗血小板药物的降级。

3、对于老年患者，特别是出血风险较高的老年患者，推荐P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷。国人对老年患者抗血小板药物的应用相对比较谨慎，新版指南的这一推荐更接近我国的临床实际情况。

需要长期口服抗凝药的患者

一些急性冠脉综合征患者同时会有长期口服抗凝治疗的适应症，最常见的是合并房颤（男性患者CHA2DS 2-VASc评分≥1，女性≥2）。在这些患者中，推荐的默认策略是在急性冠脉综合征发生后进行长达1周的三联抗血栓治疗（抗凝剂＋P2Y12受体抑制剂＋阿司匹林），然后使用推荐剂量的新型口服抗凝药（利伐沙班，艾多沙班，或达比加群等）和单一口服抗血小板药物(最好是氯吡格雷)进行长达12个月的双重抗血栓治疗（I类推荐）。

不过，新版指南也推荐可以考虑在急性冠脉综合征发生后6月时停用抗血小板药物，仅进行抗凝治疗（Ⅱb推荐）。