三甲
一例典型早期食管癌的内镜下治疗过程
患者，男，64岁，因“体检发现食管粘膜病变1月余”入院。既往史：高血压病1年，服非洛地平1＃ qd，缬沙坦1＃ qd治疗。
虽然图像清晰度差，但当地医生诊断水平还是一流的
病理重度异型就是早期食管癌
食管下段病灶，左边白光见病灶表面粗糙略微隆起，右侧NBI图像可见清晰的边界，故未行碘染色
仔细评估病灶的边界，通过整体形态和血管IPCL判断肿瘤大致浸润深度
在食管上段距门齿约20cm左右又发现一处1cm左右的早癌病灶
放大内镜下发现一些结构特殊之处，包括乳头样的表面结构，可疑的R型血管，中等的AVA
通过内镜诊断标准来判断浸润深度及分化程度
有R型血管可能分化较差或有特殊类型肿瘤可能
常见R型血管的肿瘤图像
内镜诊断
手术设计图/策略图，合理的剥离设计可以事半功倍
手术设计图/策略图，最体现医生专业素养的一点。就像行军打仗的战略，而具体操作就像局部战斗的战术，战略高于战术，好的手术设计/策略可以降低手术难度，减少并发症，并缩短手术时间，对患者和医生都是非常有利的。
以下是手术视频剪辑，包含了标记、注射、切开、术中止血、粘膜下剥离、创面止血处理等关键步骤
大部分人一般只关心手术顺利与否，其实最为重要的是术后病理标本的处理、解读和点对点复原，这才是体现一个早癌医生真正专业性的地方，不然只能说是一个合格的手术匠。
食管上段的病灶也是肿瘤性的
术后病理条需要早癌医生在病理医生的辅助下具体勾勒出其大致位置和浸润深度，超过预计和有特殊情况的要标注出来，并复原到实体标本上
然后再从浸泡福尔马林后的标本上，复原到实体标本上
再把病理上的特殊点和实物标本做对比，以便发现内镜下遗漏的地方。这个遗漏点就是术前未能发现的一小点病灶，可能就1-2mm，但通过点对点复原可以想象，这个病灶虽远离主体病灶，但可能从主体触角样延伸过来
这个叫肿瘤前锋线，就是因为肿瘤往下钻，导致部分边界看起来正常，但其实下方有肿瘤，类似的情况不少，需要内镜医生提高警惕，手术时扩大切除范围，不然容易切缘阳性
这部分是内镜下呈乳头样结构的部分，一般会考虑乳头状瘤，但实际上都是肿瘤，说明有时肿瘤也可以长的像良性疾病，但肿瘤表面增粗的血管（IPCL）还是有很大提示价值
这里就是事先考虑B2、可疑R型血管的地方，怀疑深度会稍微深一些，可能有中低分化成分，果然病理上有体现。
这里也是B2血管、有中等AVA，怀疑深浸润的地方，病理提示肿瘤确实侵犯了粘膜肌层，结构复杂紊乱，符合内镜下B2和AVA等表现，这样内镜和病理就达到了精准的统一，对医生的诊断水平是巨大的提升
术后病理虽然达到了完整切除，但伴有中低分化成分，淋巴结转移风险会高一些，比较遗憾。
根据指南（行业规范）和患者具体病情，给出最终建议
根据中国指南（行业规范），患者这种情况需要追加外科手术，但因为还有一处早癌，所以建议先把食管上段早癌行内镜切除后再考虑外科手术。
最后把整个病例的特点进行总结，进一步提高业务水平。
虽然这个病例最终结果不尽如人意，但实际上不少超适应症的病人做了外科手术后病理是阴性的，这让外科医生有时也很为难。如果病人存在基础疾病多、不耐受手术等情况，也可能会选择随访。国内王贵齐教授团队的研究也表明，相对而言，肿瘤浸润深度深、脉管阳性、垂直切缘阳性的病例更容易出现淋巴结转移和复发，所以这方面还需要大量的数据来进一步细化指南。因此如果病人选择随访，就一定要告知患者和家属相关风险，可考虑追加放疗等治疗，建议PET/CT等检查进行严密随访，因为ESD治疗仅仅是肿瘤治疗的第一步，后面的营养支持治疗、心态的支持和建设、良好的生活习惯、良好的饮食习惯等等，都是非常重要的治疗环节，甚至有时重要性远远超过手术。本患者基础疾病还有老慢支、肺气肿等，患者及家属仔细考虑后选择了随访，目前随访了2年，暂无肿瘤复发和转移依据。
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