痛风的诊疗规范

一、痛风概述

• 痛风是单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。
• 我国痛风规范化诊疗普及欠缺，中华医学会风湿病学分会制定了相关规范。

二、痛风的病因及相关疾病

• 与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。
• 除关节损害，可伴发肾脏病变及其他代谢综合征（如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等）。

三、痛风的病程及临床表现

• 传统病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。2018 年欧洲抗风湿病联盟更新分为临床前期和临床期。
• 急性发作期：常于夜间起病急，疼痛难忍，12 小时左右达高峰，多为单关节受累，50%以上为第一跖趾关节，发作前多有诱因，部分患者有全身症状。
• 发作间歇期：初次发作后 1 - 2 年内易复发，发作频率渐增，持续时间延长，无症状间隙期缩短。
• 慢性痛风石病变期：皮下痛风石和慢性痛风石关节炎常同时存在，可导致关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍等。

四、痛风的并发症和伴发疾病

• 肾脏病变：包括急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。
• 代谢综合征：易并发肥胖症、高血压、高脂血症、2 型糖尿病等。
• 心血管疾病：高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素。
• 神经系统疾病：血尿酸水平与神经系统疾病关系复杂。

五、痛风的辅助检查

• 常规检查：血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞沉降率、C 反应蛋白及泌尿系超声等。
• 血尿酸测定：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测血尿酸＞ 420 μmol/L（7 mg/dl）诊断高尿酸血症。
• 尿尿酸测定：正常饮食下，24 小时尿尿酸排泄量小于 800mg 为肾脏尿酸排泄减少，不作为常规检查。
• HLA - B*5801 基因检测：阳性与别嘌醇严重不良反应相关。
• 影像学：关节 X 线片、超声、双能 CT 等。
• 关节腔穿刺/痛风石抽吸物 MSU 结晶检查：偏振光显微镜下为 2 - 20 μm 负性双折光的针状或杆状 MSU 晶体。

六、痛风分类标准

• 1977 年美国风湿病学会制订的标准：满足关节液中有特异性尿酸盐结晶、化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶、符合 12 条标准中的 6 条或 6 条以上即可诊断。
• ①急性关节炎发作＞1次；
• ②炎症反应在1 d内达高峰；
• ③单关节炎发作；
• ④可见关节发红；
• ⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；
• ⑥单侧第一跖趾关节受累；
• ⑦单侧跗骨关节受累；
• ⑧可疑痛风石；
• ⑨高尿酸血症；
• ⑩不对称关节内肿胀（X线片证实）；
• 11无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线片证实）；
• 12关节炎发作时关节液微生物培养阴性
• 2018 年欧洲抗风湿病联盟推荐三步诊断：第一步关节滑液或痛风石抽吸物中发现 MSU 晶体；第二步通过临床诊断；第三步寻找晶体沉积的影像学证据。

七、痛风的治疗

1. 非药物治疗：生活方式管理，包括饮食控制、减少饮酒、运动、减重等，控制伴发病及危险因素。
2. 降尿酸药物治疗

• 治疗指征：根据发作次数、年龄、血尿酸水平、合并症等决定。
• 治疗时机：既往多数指南不建议在痛风急性发作期开始使用，稳定降尿酸治疗中发作无须停用。
• 治疗目标和疗程：目标为血尿酸＜ 360 μmol/L，有痛风石等情况＜ 300 μmol/L，长期维持，血尿酸不低于 180 μmol/L。
• 治疗药物：包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等。

1. 急性期治疗

• 原则：快速控制关节炎症和疼痛。
• 药物：一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，效果不佳或有禁忌时用糖皮质激素，单药效果不好可联合治疗。
• 秋水仙碱：建议低剂量，根据肾功能调整剂量，可能有胃肠道、肝肾损害及骨髓抑制等不良反应。
• 非甾体抗炎药：尽早应用足量速效剂型，注意胃肠道、肾损害及心血管风险。
• 糖皮质激素：用于特定情况，注意不良反应。

2. 痛风急性发作预防治疗：降尿酸治疗期间可预防治疗，如小剂量秋水仙碱、非甾体抗炎药、泼尼松等。
3. 其他治疗

• 慢性尿酸盐肾病：确诊即开始非药物治疗，根据情况药物治疗。
• 尿酸性肾结石：根据结石大小和症状选择治疗方法。
• 痛风石：血尿酸达标维持 6 个月以上部分可溶解缩小，必要时手术。

八、预后

及早诊断规范治疗预后良好，伴发其他疾病者预后欠佳。

诊疗要点

1. 痛风性关节炎夜间发作，起病急，12 小时达高峰，症状可自行缓解，长期高尿酸血症可致多器官损害。
2. 认可的分类诊断标准。
3. 降尿酸药物的选择需个体化。
4. 维持血尿酸长程达标是主要原则。
5. 别嘌醇使用前可检测 HLA - B*5801 基因。