第三期：精读Pentacam之角膜增强扩张图

第一期：Pentacam中的隐含数字条件

第二期：精读Pentacam之四联图参数

Pentacam最大的优点是他提供了一个平台，以测得的数据和数据库进行比较，针对不同的用途开发了很多模块，这就好比Photoshop这类软件可以挂载很多插件一样，使得运用变得非常方便和快捷，今天带来角膜增强扩张分析图的精读。

首先，Pentacam和常规的地形图有所不同，常规的角膜地形图是基于Placido环即曲率计而产生的图形，而Pentacam是基于移轴相机而产生的图像，如果说把普通的地形图比喻为X片，那么Pentacam就是CT，Pentacam可以从各个点、面进行分析，他还包含了常规地形图所没有的内容，如厚度、高度等信息，借用CT断层扫描的的概念，所以Pentacam称之为断层图更为准确。

角膜增强扩张图即Belin/ Ambrosio Enhenced Ectasia Display (BAD)，该程序最大的不同在于采用了减去拟合参考面的思想来描述高度，最早由Belin于1990年提出。左侧3行2列图，上行是基线高度图、中间为增强高度图、下方为差异图，基线高度图采用的是8mm区域生成的最佳拟合球面，左右分别为前表面和后表面，可以看出，前表面的最佳拟合球面半径为7.53mm，后表面的半径为6.26，参考面的选取很重要，比如，一个篮球队组的人个子都高，如果选择1.9米为基线高度，则他们不怎么高，如果选择1.7米为基线高度，则他们会很高，参考面就是起到这样一个作用，以测得的数据配适一个最佳参考面，把与参考面的差值和正常数据库进行比较，从而得出角膜的高度是否正常。该图中周边有爆黄和爆红的区域，说明分析区域不够，数据欠佳。

中间一行是增强高度图，增强高度图就是挖除中央(最薄点)周边3.5~4mm的区域，用剩下的区域进行第二个拟合面的合成，这样做的目的在于排除异常，用剩下“正常”区域数据拟合自身的正常参考面，从而突显异常区数据。排除中央区域也是有讲究的，我们都知道圆锥按顶点的位置可以分为中央型、旁中央型和周边型；圆锥按形态可以分为乳头形、椭圆形和球形圆锥，而大多数圆锥位于4mm区域内，多以排除中央约4mm区域更能突显异常数据。其实这也很好理解，举个例子，有5个人，身高分别是1.5、1.6、1.7、1.8、1.9，5个人的平均身高是1.7，那么”高个子”(异常值)与均值(参考面)的差异为10、20cm，排除1.8、1.9这两个人，剩下3个人的平均身高是1.6，而高个子与均值的差异为20、30cm，这样就使得异常情况得到了突显，这就是增强高度图。以后表面为例，未排除中央3.5mm区域时，拟合球面的半径为6.26，排除后半径为6.44，半径增大了，而前表面改变则没有这么明显，也可以看出，由于中央3.5mm区域的原因，使得拟合球面有迎合中央区域的趋势，而后表面改变更为明显，圆锥的始发在后表面，读图时，后表面也需要重点关注。对于正常角膜来说，前后表面的高度改变很小，但对于异常角膜来说，改变会很明显，增强高度图、差异图就会出现异常

高度图的差异前表面小于5、后表面小于12则认为是正常的，用绿色表示；前表面高度差异大于7、后表面大于16表示异常，用红色表示，两者之间用黄色表示，这些在左侧的最下方予以了标示，读图时需要注意，明显的后表面爆红了。

右侧需关注上方F.Ele.Th(最薄点位置的前表面高度)、B.Ele.Th(最薄点位置的后表面高度)、Avg(均值，表示最薄点与周边角膜的厚度变化速率，正常值小于1.2，可以想象，正常角膜由中央到周边厚度呈进行性增厚，全角膜水肿时，中央、周边厚度都增加，厚度变化率降低，均值也将减小)，ART max(相关厚度最大值，角膜最薄点厚度和最大厚度变化率的比值，即TP/PPI max，PPI为角膜平均厚度递增指数，与ART max对应的还有ART ave(相关厚度均值)，ART在区分正常角膜和圆锥时敏感性较高，正常情况下，其ART max不超过391)。

接下来就是右下方的厚度分布图了，包括上方的厚度空间分布图和厚度变化率图，分别表示最薄点到周边厚度的平均增长和厚度的百分比增长，正常情况下走行于坐标系黑线之间(与黑线平行)，异常情况通常包括：扁平形、快速倾斜、倒转形、S形，该图Avg 1.53超过正常值，2~4mm区域下降较快，显示出异常。

右下方最下面一行是各个指标的统计偏差图，Df表示前表面差异偏差、Db，后表面差异偏差、Dp平均厚度进展偏差、Dt最薄点厚度偏差、Da关联厚度偏差，不用去深究，最后的D是综合了各个偏差值得出的诊断结果，如果偏差大于2.6个标准差则认为是异常，由此也可以看出最后D值最大不应大于3，需要注意的是前面的D值有异常，最后的D值也可能正常；最后的D值异常，前面的D值肯定有异常。

该例检查结果综合前后表面高度及各项指标诊断为圆锥角膜，需要注意BAD软件是一个趋势的分析，表示未来圆锥的可能程度，对于一眼异常的情况，另一眼的检查不可或缺，这和闭角型青光眼、Fuchs角膜内皮细胞营养不良一样一定要有双眼一体的诊断思维，一眼初期的圆锥，可能各项指标不明显，但是另一眼可能已是很明显的圆锥了，两眼的检查可以相互印证；一次检查圆锥不明显，随访观察是必须的，必要时，采取角膜交联阻止病程的发展。另外，对于显示异常的BAD图都可以诊断为顿挫型圆锥角膜。