前列腺增生症术后为什么会出现膀胱颈挛缩？

膀胱颈挛缩（bladder neck contracture，BNC）为前列腺增生（BPH） 术后远期并发症之一，其症状主要为尿线变细、夜尿增多以及排尿困难等。BNC 的主要病理变化为膀胱颈愈合时瘢痕组织过度增生，临床上可由膀胱镜检查诊断，其表现为膀胱颈抬高、瓣膜形成、颈口缩窄，严重时呈针尖样改变。BNC 在经尿道前列腺手术治疗BPH 术后的发生率为0.4%～9.6%，其发生时间多为术后1 年内。

BNC形成原因有膀胱颈及前列腺本身有纤维化瘢痕（如小体积前列腺）、术中明显热损伤（如膀胱颈口电凝过多、工作电流过大）、前列腺局部感染（合并前列腺炎或术后感染）、术中膀胱颈周粘膜大部丢失、其它可致膀胱颈缺血的因素（如导尿管气囊注水量≥40 ml、导尿管堵塞、膀胱冲洗液温度＜34 ℃、焦虑情绪、术后便秘、不稳定膀胱、糖尿病）等。其主要原因分述如下：

1、小体积前列腺：小体积BPH指前列腺体积或重量分别为≤30ml或≤30g。

研究结果证实小体积BPH行前列腺等离子电切（PKRP）术后出现膀胱颈挛缩比例更高，AL-Singary等发现膀胱颈挛缩易发生在小体积BPH术后，LEE等研究发现：前列腺重量（＜30g,30-50g，＞50g），行前列腺电切术后膀胱颈挛缩的发生率分别为（19.3%，12.5%，3.8%)。

小体积BPH患者引起的下尿路梗阻症状与前列腺大小无明显相关性，其病变部位位于膀胱颈部，可能与膀胱颈部纤维化，环状纤维张力升高以及功能失调等有关。同时与小体积前列腺的血液供应比较差，术中电切及电凝功率相对较大导致创面热损伤，会导致膀胱颈部微循环更差，膀胱颈环状纤维组织易再次增生，重新瘢痕愈合导致膀胱颈挛缩发生。

2、手术中电凝的热损伤：

电凝、电切及激光等可致膀胱颈内括约肌热损伤，引起括约肌纤维缺血，在愈合过程中正常的括约肌弹性收缩变弱，部分纤维化。有研究结果表明单位时间切除重量与PKRP术后膀胱颈挛缩发生率有明显相关性。

单位时间切除重量可以反应电切速度的快慢以及术者的电切熟练程度，魏武等报告单位时间切除重量（≤0.5g/min）的患者术后膀胱颈挛缩的发生率为10.3%，而单位时间切除重量（＞0.5g/min）的患者术后发生率约为0.5%，刘哲等报告单位时间切除重量（≤0.5g/min）术后发生膀胱颈挛缩发生率是单位时间切除重量（＞0.5g/min）的3.7倍，临床操作经验及手术技巧相对欠缺，手术操作相对不熟练，术中过于追求视野清晰，反复电凝止血，势必会增加电切镜在膀胱颈部的操作时间，增加了电切及电凝的热损伤，从而提高了膀胱颈挛缩的发生率。

3、合并前列腺炎或术后感染：

前列腺部感染可使膀胱颈内括约肌受破坏，内括约肌纤维出现瘢痕及炎性增生，功能下降。前列腺术后并没有改变这一病理结构。术前有反复尿路感染，术前又有前列腺穿刺活检，术中病检提示有前列腺炎，均增加了膀胱颈挛缩的发生率。

国内虞永江等研究提示，BPH合并前列腺炎行PKRP术后膀胱颈挛缩的发生率为6.67%，显著高于单纯BPH组（3.85%），Kaynar等进行一项回顾性分析，340例膀胱颈挛缩的标本组织病理学检查结果显示，338例BPH均有不同程度的炎症纤维化，说明前列腺炎症及纤维化可以增加电切术后膀胱颈挛缩的发生率。

4、术中膀胱颈周粘膜大部丢失：

经尿道前列腺电切或剜除，常伴膀胱颈部粘膜的大部丢失，使膀胱颈变成裸露的沙丘，内括约肌失去粘膜的保护，尿液可渗透至肌纤维间或膀胱颈周引起炎性反应。储尿期后尿道闭合，无粘膜的只有内括约肌的圆形膀胱颈聚在一起，易出现粘连，出现膀胱颈变窄挛缩。保留膀胱颈功能尿道粘膜将加快膀胱颈的恢复，BNC发生率将大大降低。

5、其它可致膀胱颈缺血的因素：

除术中热损伤及前列腺部感染引起膀胱颈组织缺血外，其它任何导致或加重不稳定膀胱的因素将或导致内括约肌挛缩与缺血，促使其纤维化。

①导尿管气囊注水量过大（≥40 ml）、导尿管置入时间过长或型号过大：膀胱颈，后尿道及膀胱三角区等部位有大量交感神经分布，气囊注水量过大、导尿管置入时间过长或型号过大多会对膀胱颈口持续压迫，导致尿道水肿，局部组织缺血坏死，同时刺激膀胱感觉神经，副交感神经兴奋性，引起膀胱持续性收缩，膀胱高压引起尿液在膀胱颈的渗出，而诱发BNC。 ②导尿管堵塞及引流管曲张易引起发生膀胱充盈或过度膨胀，创面发生出血及炎性反应，膀胱高压引起尿液向膀胱颈渗出易发生BNC。

③膀胱冲洗液温度较低（＜34 ℃）时会刺激膀胱颈平滑血管收缩，组织缺血，增大BNC 发生风险。

④存在焦虑情绪时交感神经张力会降低，使得逼尿肌受到源自肾上腺皮质系统、下丘脑、垂体的抑制作用，引起膀胱稳定性降低及缓肌肽等物质分泌量增加，出现不稳定膀胱及膀胱颈内括约肌紧张，BNC 发生风险增高。 ⑤术后便秘时大量粪便堆积于直肠内，会压迫前列腺窝，增强副交感神经与交感神经的兴奋性，膀胱颈内括约肌紧张。随着便秘时间延长，可持续加大腹内压，增加创口处血块、渗血，阻碍膀胱引流，易诱发炎性反应，增加BNC 发生率。

⑥糖尿病对微循环和创面愈合过程有明显的影响，后尿道创面感染等并发症发生率高于非糖尿病患者，增加BNC 发生率。