消化道出血？别忽略了这个疾病

THIS IS | THE PATIENT

AGE 年龄26 GENDER 性别男

/ 主诉 /

“腹泻1周，便血4天。”

01

/ 现病史 /

Present history

07-20无明显诱因出现腹泻伴阵发性中上腹绞痛，大便呈糊状，2-3次/天，腹痛较剧烈，自服肠安宁缓解症状，服药后腹痛稍有好转，2天后腹泻症状逐渐好转，腹痛症状自行缓解。

07-24起无明显诱因下出现便血，2-3次/天，呈暗红色稀便，无粘液。

07-25至我院急诊就诊，查血示：血红蛋白123 g/L。腹部CT：肝左叶钙化灶，腹腔及腹膜后多发小淋巴结影，回盲部及下腹部肠系膜区多发增大淋巴结。予禁食、生长抑素、补液、营养支持等对症治疗。

07-26复查血常规：血红蛋白：84g/L。继续禁食、生长抑素、补液等对症治疗，积极输注悬浮红细胞及新鲜冰冻血浆改善贫血。急诊拟“消化道出血”收入我科。

07-25（急诊腹部CT）

红圈所示的结肠内有不均匀密度影，考虑为肠内积血。

02

入院治疗情况/ TREATMENT

1. 输血：

急诊时输血一次，我科住院时输血6次。

2. 补液：

常规：PPI（艾司奥美拉唑）、营养支持（氨基酸、葡萄糖、脂肪乳）、止血（生长抑素）、白蛋白、人纤维蛋白原、输血。

7-29 突发休克：止血（免疫球蛋白、氨甲苯酸、维生素K）、补充平衡液（乳酸钠林格注射液）

休克后两日：加强止血。

上图为患者血红蛋白变化情况

诊疗情况/ Hospital course

1. 胃肠镜未发现阳性结果，考虑出血位置可能在小肠。

2. 突发情况：07-29半夜患者再次出现解暗红色血便约400克，伴头晕眼花视物不清，心电监护测血压69/43 mmHg，立即给予平衡液500 mL静滴，复测血压98/51 mmHg，心率102次/分，考虑消化道大出血，予告病危，再次申请输红细胞悬液2 U及冷沉淀10 U，并加用氨甲苯酸、维生素K1止血及补液支持治疗，密切观察生命体征变化。

上级医师考虑手术治疗，当日联系外科，外科指出因不确定病灶位置，剖腹探查手术风险较大，建议先明确出血部位后评估是否需要外科干预。

3. 07-31行小肠镜检查诊断为麦克尔憩室，考虑憩室出血，择期进行手术治疗。

上图为肠镜所示憩室及憩室内溃疡

03

什么是麦克尔憩室？

麦克尔憩室（Meckel‘s diverticulum）是最常见的消化道先天性异常，起因是卵黄管不完全闭合导致小肠形成真性憩室。

麦克尔憩室一般没有临床症状，可能是被偶然发现的，也可能出现多种临床表现，包括消化道出血或其他急性腹部主诉。

一项研究纳入了1476例在单个机构随访超过50年的麦克尔憩室患者，通过Logistic回归分析发现一些临床特征与患者出现症状的风险增加有关，包括：

●年龄小于50岁

●男性

●憩室长度超过2cm

●存在组织学异常的组织

在许多腹部主诉中，麦克尔憩室通常不是首先考虑的诊断。下列临床特征提示应该怀疑麦克尔憩室：

●儿童出现无痛性下消化道出血

●儿童和成人出现肠套叠，特别是儿童的复发性小肠套叠

●患者有阑尾炎的特征，特别是阑尾已切除者

●成人消化道出血，但上消化道内镜和结肠镜检查结果均为阴性

参考文献：

[1] SAGAR J, KUMAR V, SHAH D K. Meckel’s diverticulum: a systematic review[J/OL]. Journal of the Royal Society of Medicine, 2006, 99(10): 501-505.

[2] PARK J J, WOLFF B G, TOLLEFSON M K, 等. Meckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002)[J/OL]. Annals of Surgery, 2005, 241(3): 529-533.

[3] UpToDate.

/ END /