中央腱损伤之二 纽孔畸形（Boutonniere）畸形发生机制与对策探讨

名词解释：

❶汉译英：“纽孔” Boutonniere ［but(ə)nˈɪr］

作名词时译为“别于纽扣孔上的花束，胸花”。

❷钮孔畸形定义

手指近指间关节（PIP）损伤累及中央束或侧束，可导致近侧指间关节（PIP）伸直受限及远侧指间关节（DIP）过伸。此时近节指骨头从断裂的中央腱束中突出，如同从纽孔中突出一样，故称为纽孔畸形。

中央束断裂近端回缩 两侧侧束向掌侧滑脱形成纽孔畸形

笔者患者手术前大体照

一、手指伸肌装置解剖

国外文献常用的是伸肌腱装置（extensor mechanism）这个名词。该装置损伤导致的手部疾病有：锤状指畸形、鹅颈畸形、纽孔指畸形和肌腱滑脱等，本章重点讨论纽孔畸形。

伸指肌腱在指背腱膜处，形成3个纵行腱束：

❶指伸肌腱的深层有纤维与掌指关节囊远侧部融合，止于近节指骨基底。

❷中央束 — 止于中节指骨基底，是PIP关节伸直的始动因素。

❸侧束— 在近节指骨两侧，从掌侧绕向背侧的骨间肌和蚓状肌加入指背腱膜，形成2个侧束。侧束分别向中节指骨背面逐渐靠拢，汇合形成终腱，止于远节指骨基底。

伸指结构示意图

❹三角韧带

两侧束于手指背侧PIP关节远端，通过三角韧带相连，维持其固有位置。三角韧带的主要作用是防止侧束在PIP关节屈曲时向掌侧半脱位，如果三角韧带损伤，可出现纽孔畸形。

❺横行支持带

横形支持带起于屈肌腱鞘，止于侧束。横形支持带将侧束稳定于屈肌腱鞘上。

❻、斜形支持带

起自近节指骨侧方骨膜和屈肌腱鞘，从远端斜向背侧，经横束下方，止于外侧腱和终腱的韧带。作用是使近侧、远侧指骨间关节产生共同的屈伸。

显示横形支持带与斜形支持带

❼矢状支持带（矢状束或横向纤维）

矢状束也叫做“矢状”支持带，几乎与指伸肌肌腱的长轴垂直。源自伸肌肌腱的横向纤维附着在掌板上，围绕近节指骨的基部形成“吊索”。指伸肌利用这种吊索伸展MP关节。此外，横向纤维可使指伸肌的肌腱稳定在MP关节的背侧。

显示三角韧、矢状束、横形支持带与斜形支持带等。

显示：中央束、侧束、三角韧带、横形支持带、斜形支持带、矢状束与内在肌（骨间肌与蚓状肌）等。

二、指伸肌腱的生物力学基础与纽扣畸形病理机制

❶生物力学：

1）正常手指屈伸活动时，指伸肌腱三维构象发生改变：

屈曲时—侧束掌侧移位；

伸直时—侧束复位至手指背侧。

当手指屈伸活动时，侧束以PIP关节纵轴为中心，存在着正常的掌、背侧移位，此活动必须予以保留以获得正常伸肌功能。

2）简而言之伸肌腱装置（extensor mechanism）分为动力部分与固定部分。

①动力部分：中央束，外侧束；

②固定部分：支持带横部，支持带斜部，三角韧带，矢状束等，起固定作用。或中央束与外侧束的连接作用。

3）动力部分的神经支配

①中央束来自手外在肌肌腱（指伸肌腱，由桡神经支配），手外在肌的伸肌腱共有四处插入点：掌指关节处、近节指骨、中节指骨和远节指骨。但其主要作用是伸掌指关节，辅助伸指间关节，是指间关节伸直的始动因素。

②外侧束来自手内在肌肌腱（骨间肌、蚓状肌，由尺神经、正中神经支配），作用是屈掌指关节，并且是指间关节伸直的主要动力

4）手指背侧的伸肌腱滑程极短，很少的肌腱短缩或延长可以引起明显的PIP和DIP关节伸直受限或屈曲受限。

Vahey 试验发现近节指骨处肌腱每延长1mm，就会有12°的PIP关节伸直受限。

❷纽孔畸形机制：

“纽孔畸形”产生机制为维持平衡的关键肌力失衡导致。

1）中央腱损伤，早期由于侧腱束参与手指仍然可以伸直，此时往往容易出现漏诊误诊！外伤导致中央腱束断裂近端回缩，随着时间延长两侧腱束向掌侧滑脱形成钮孔畸形，近侧指间关节不能主动伸直。

2）继而侧腱束挛缩，近侧指间关节掌侧关节囊挛缩，远侧指间关节的背侧关节囊挛缩，形成固定的“纽孔”畸形，一般出现于伤后10～20天，治疗困难。

3）中央腱束损伤力学平衡丧失，侧束移位至掌侧，导致PIP屈曲；挛缩的斜形支持带和侧束使远侧指间关节过伸，形成代偿性畸形。被动伸直PIP，可以加重DIP的过伸畸形。

PIP屈曲，侧束滑向掌侧，三角韧带支持力减弱，横形支持带挛缩，侧束维持在掌侧的位置。陈旧性损伤（2～3周后）继发PIP侧副韧带和掌板挛缩，出现纽孔畸形。

4）其他因素有横形支持带挛缩、斜形支持带挛缩、掌板、侧副韧带和指浅屈肌挛缩，三角韧带被拉长，关节内纤维化等。

纽孔畸形：掌板、侧副韧带、关节囊、斜形支持带、横形支持带等挛缩。

三、手指“纽扣畸形”诊断

❶病史、伤因、时间、手术前检查、X片、肌骨超声。

❷闭合性损伤后不会立即表现出典型的钮孔畸形，PIP关节被动活动范围正常，主动伸指正常，此类情况容易漏诊。

❸如果中央束损伤2-3周内未治疗，可因三角韧带延长、侧束掌侧移位而出现PIP关节屈曲、DIP关节过伸畸形。

❹纽孔畸形出现之前，早期诊断依据：

1）腕关节 掌指关节充分屈曲时，近侧指间关节主动伸直差15～20°以上；

2）近侧指间关节抗阻力背伸无力；

3）近侧指间关节维持于伸直位时，远侧指间关节被动屈曲受限。

❺对可疑病例应进行Elson试验以诊断中央束是否撕裂，此项检查被认为是检查急性中央束撕裂最为敏感的查体方法。

检查方法：

患者被动屈曲PIP关节90°，检查者限制住此关节，嘱患者主动伸直PIP，如果中央束损伤，在PIP关节处感受不到伸指力量，或较健侧伸指力量减弱，而DIP关节处可以有明显伸指，甚至是过伸。

四、功能评定

❶伸肌腱功能评价的Miller标准

结果 总伸直功能损失 总屈曲功能损失

优 0° 0°

良 ≤10° ≤20°

中 11～45° 21～45°

差 ≥ 45° ≥ 45°

注：Miller H：Repair of severed tendons of the hand and wrist ，Surg Gynecol Obstet 75:693-698，1942.

❷手指总主动活动度 (TAM )2020

‌手指总主动活动度 (TAM) 是评估手指功能状态的一种量化指标，它通过计算掌指关节、近侧和远侧指间关节的最大主动屈曲角度总和，并减去这些关节主动伸直受限的角度总和来得出。‌

TAM 的计算基于以下公式：

TAM = (MCP f + PIP f + DIP f) - (MCP e + PIP e + DIP e)

其中：

MCP、PIP、DIP 分别代表掌指关节、近侧指间关节和远侧指间关节。

f 代表各关节的最大屈曲角度。

e 代表各关节主动伸直受限的角度。

根据 TAM 的值，可以将手指功能状态分为几个等级：

优秀（TAM ＞ 220°）

良好（TAM 200 ~ 220°）

中等（TAM 180 ~ 200°）

差（TAM ＜ 180°）

这些等级反映了手指功能的恢复情况，从正常到严重受限‌。

五、治疗

❶急性中央束损伤

1）闭合性损伤支具或克针将PIP关节完全伸直位固定6周。固定期间DIP主动或被动活动，促使滑移至侧方的两侧束恢复到原位，使分离的中央束对合，同时起到纠正和预防关节挛缩的作用。

6周后，再间断的、以及夜间持续制动4～6周。

2）中央束撕裂伴撕脱骨折极少见。小骨折块无移位可以保守治疗。如果骨折块大且移位大于2mm以上，克针固定。

粉碎骨折可以切除，钢丝或缝合锚钉直接与骨面固定。

3）中央腱束完全断裂或横断，尽快手术修复。

s 切口显露伸指装置 ，1.2mm克针斜行固定近侧指间关节，改良Kessler 法腱心缝合+ Silfverskiǒld 缝合法加强。

4-0尼龙线改良Kessler 法腱心缝合

Silfverskiǒld 十 字缝合法加强

4）或4-0尼龙线改良Kessler缝合法+ 肌腱背侧表面用5-0线做连续交叉缝合。

改良Kessler缝合法+ 连续交叉缝合

5）当肌腱断端较远，中央束少量残留时，可以采用穿过中节指骨基底的轴心缝合法（红色线条）+ Silfverskild 缝合法加强缝合（中节指骨基底横形钻孔）。或锚钉缝线将中央腱束固定到中节指骨基底。

穿过中节指骨基底的轴心缝合法

Silfverskild 缝合法加强缝合

6）中央束翻转腱瓣修复术Snow法

中央束缺损＞5mm，中央束近侧断端做一个逆行翻转的腱瓣，长2～2.5cm，远端连接部分5mm以上。

逆行腱瓣与中央束远断端重叠缝合，缝合断裂的侧束。

Snow法缝合

7）指伸肌腱侧束肌腱瓣中央移位术 Aiache法

中央束缺损＞5mm者。PIP背侧弧形切口，显露损伤中央束。

在近侧指间关节两旁的侧束中线切开，分为内、外两侧半。

将位于内侧半的侧束向指骨中间合并，替代中央束的位置，用4-0线做连续交叉缝合。侧束的外侧半仍然留在原位，保留蚓状肌附着。

Aiache法缝合

手术后处理：

腕关节背伸40°，MP关节轻度屈曲，PIP关节完全伸直，持续固定4周。

然后开始功能锻炼，短弧屈伸活动，控制关节运动弧度，允许伸肌腱早期被动滑动3～5mm，可以减少肌腱粘连。

❷陈旧性中央束损伤

陈旧性纽孔畸形中央束回缩，侧束松弛掌侧半脱位，PIP固定性屈曲挛缩，并伴有DIP过伸。

Burton 将陈旧性纽孔畸形分为四期：

1期—畸形柔软可以被动矫正。

2期—关节固定屈曲挛缩，侧束挛缩。

3期—关节固定屈曲挛缩，侧副韧带及掌板挛缩。

4期—3期+PIP骨性关节炎

1期：柔软的纽孔畸形保守治疗大多有效。

支具或克针将PIP关节完全伸直位固定6周。固定期间DIP主动或被动活动，促使滑移至侧方的两侧束恢复到原位，使分离的中央束对合，同时起到纠正和预防关节挛缩的作用。

6周后开始PIP DIP 关节屈伸功能锻炼。夜间PIP关节伸直位固定继续维持6～12周。

2期：纽孔畸形功能锻炼，有望畸形矫正。分为四步实施：

A 首先指导患者将健侧示指放到患指近侧指间关节背侧。健侧拇指放在患指远侧指间关节掌侧；

B 只要患者能够耐受，嘱其自己尽量被动伸直近侧指间关节。这样可以被动矫正近侧指间关节的屈曲畸形，却增加了侧腱束和侧方支持带张力，加重远侧指间关节过伸；

C 患者主动屈曲远侧指间关节，拉伸侧方支持带和侧腱束。使侧束复位。

这种练习通过伸肌装置向近端移位也可以增加侧束张力。

D、支具采用三点固定原理，远端和近端固定点在掌侧，第三点在近侧指间关节背侧或近端。固定带逐渐拉紧，直至近侧指间关节伸直。

纽孔畸形矫正后，PIP关节伸直位静态支具继续固定4～6周，开始屈伸功能锻炼。然后再夜间持续制动4～6周。

1～2期纽孔畸形治疗机理：

置近侧指间关节于充分伸直位，以减小薄弱的伸腱中央束末端的分离，允许肌腱挛缩到正常长度以达到结构的修复。

通过远侧指间关节同步的主、被动屈曲锻炼，牵拉掌侧脱位的侧束向远端和背侧移动至正常解剖位置，伸肌装置重新获得平衡。

3期：关节固定畸形

关节固定屈曲挛缩，侧副韧带及掌板挛缩形成纽孔畸形。可以先期行关节松解术 ，二期再行肌腱重建术。

【1】许多患者在关节松解后开始功能锻炼，PIP关节在支具的保护下通过认真的、有计划的功能锻炼，伸肌装置重新获得平衡，尽管中央束延续性不存在，但是通过紧张的横行支持带拉伸，使侧束重新排列，获得畸形矫正，此类患者多不需要二期手术。笔者曾经治疗一例纽孔畸形患儿，嘱其第一期手术后再来院行二期手术，此后来院复查指伸屈功能恢复，未行二期手术。

【2】PIP关节松解步骤

近侧指间关节掌侧关节囊切除（屈曲位挛缩）制约韧带、掌板、侧副韧带、肌腱松解。

（1）掌侧Bruner切口（锯齿状）或侧方正中切口（同时行屈腱松解）。

（2）切除屈肌腱鞘A2与A3滑车之间的C2部分。

牵开屈肌腱显露近侧指间关节挛缩的掌板、关节囊和近节指骨远端掌侧的骨膜。

（3）于近节指骨远端掌侧，相当于掌板起点近端1cm处，形成U形骨膜掌板瓣至关节间隙，在制约韧带（check-rein韧带）深层分离并切断二侧 的制约韧带（呈U型附着），被动矫正关节至0度位。

check-rein韧带=制约韧带=缰绳韧带

（4）如被动伸直困难， 可以在关节二侧副韧带掌板附着处松解侧副韧带，小刀插入关节两侧的侧副韧带隐窝（指骨头二侧），从侧副韧带在近节指骨头附着处将其松解。操作应依照掌侧向背侧的顺序进行，直到伸直关节。

（5）如仍不理想考虑屈腱近端粘连及皮肤软组织挛缩等。

松解步骤：check-rein韧带— 掌板—侧副韧带—屈肌腱近端粘连— 皮肤

（6）止血，引流装置，5-0线缝皮肤。

背侧支具固定掌指关节40〜60度，近侧指间关节0度位克针固定2周。

术后第二天DIP关节主被动锻炼；术后2周取出PIP关节克针，然后短弧形间歇性锻炼；3回/日，30次/回，间歇期支具固定。

上述位置再继续固定4周，改夜间固定3个月。（2周+4周+12周）

（7）并发症：屈腱弓玄绷起；血肿；感染；伤口延迟愈合；关节不稳可支具或经皮克针固定3周。

指动脉痉挛 可掌指最大屈曲位 指间关节伸直位固定。

【3】伸肌腱中央束修复与重建

伸肌腱扩张部中央束的重建比较困难，需要采用精确而广泛的手术才能重建损伤的中央束的功能和解除相关的挛缩。

但是伸肌结构重建修复之前应首先用支具牵拉手法或手术方法松解近侧和远侧指间关节的挛缩。

陈旧性伸肌腱中央束修复与重建方法众多，在以下几篇文章中讨论。

《中央腱损伤之三、之四、之五伸肌腱装置（extensor mechanism）修复与重建》

4期：X片提示明显关节炎改变，伸肌装置再平衡手术的同时，需要与关节成型（关节置换）或PIP关节融合一并完成。

山西医大二院骨科显微手外科专业组

2024年8月31日于太原

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