气管切开患者的吞咽管理——评估篇

气管切开术为许多呼吸困难的患者提供了生命的保障，然而气管切开术也可能影响患者的吞咽功能。想象一下，一个曾经能够轻松享受美食的人，如今却因吞咽困难而无法品尝到自己喜欢的食物，这不仅影响了他们的身体健康，更对心理和情感造成了深远的影响。

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什么是气管切开术？

气管切开术系切开颈段气管，放入气管套管，是解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见手术。

图片来自：McGrath, B. (Ed.). (2014). Comprehensive tracheostomy care: The National Tracheostomy Safety Project manual (1st ed.). BMJ Books.

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气管切开术对吞咽的影响？

气管切开后常见的吞咽相关生理学改变包括：气道阻力的改变或消失；吞咽时无法形成声门下压力；有效的咳嗽反射减弱；嗅觉丧失；发音功能丧失；肌肉敏感性降低；真声带关闭和协调减弱；呼吸/吞咽循环的断裂；吞咽时的喉抬升幅度下降。

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气管切开患者的吞咽评估

气管切开患者的吞咽评估是确保患者进食安全和改善生活质量的重要环节。通过全面的病史收集、临床吞咽评估和吞咽仪器评估，可以有效识别潜在的吞咽困难及误吸风险，从而制定相应的护理和治疗方案。

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病史收集

（1）既往史

①慢性疾病：糖尿病、神经性疾病（如中风）、进行性神经肌肉疾病、肾衰竭、抑郁症等。

②伴随疾病：慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、胃食管反流病等。

③手术或放疗史：特别是头颈部肿瘤。

（2）插管史

①插管原因、并发症、再插管和自行拔管次数。

②插管持续时间：长时间或者多次气管插管可能会损伤声带。

（3）气管切开史

①气管切开的日期、方式（手术vs经皮）、原因、并发症。

②气管套管的类型、尺寸、制造商及更换情况。

（4）当前呼吸状况

①是否使用呼吸机及呼吸机设置。

②供氧情况（途径及流量）。

③吸痰频率、肺部状态、呼吸频率、血氧饱和度、胸部X线结果。

（5）精神状况

①警觉性水平及波动情况。

②是否存在情绪激动的情况及控制方法（约束带、药物）。

（6）营养状况

①当前的营养方式（肠内或肠外）。

②途径（鼻饲、胃造口术、空肠造口术）。

临床吞咽评估

（1）口腔结构观察

①检查患者的口腔黏膜和牙齿上是否有干燥、结痂的分泌物。

②检查口腔卫生，不良的口腔卫生可能会导致吸入性肺炎。

③检查患者口腔唾液的控制和管理的能力。

④检查患者牙列，有无牙齿、牙齿松动、假牙的情况。

（2）口腔器官感觉与运动评估

评估第五、第七、第九、第十和第十一颅神经的功能。主要包括嘴唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关肌肉运动、力量及感觉检查。

（3）吞咽反射功能评估

吞咽反射评估:包括咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等。反射检查主要涉及舌咽神经、迷走神经所支配的反射活动。

（4）上呼吸道通畅性评估

用戴手套的手指或说话瓣膜堵住气管切开口，要求患者发声或者呼气到治疗师的手臂上。

（5）喉功能评估

言语语言治疗师要求患者发声来评估声带的功能。例如：从1数到3或者说“a”。要求患者咳嗽或清嗓子。言语语言治疗师听声带内收的情况，并观察自主咳嗽的有效性。言语治疗师还应要求患者发出各种不同的声音来评估喉部的运动范围。

（6）口腔分泌物评估

①观察患者自主吞咽唾液的频率。

②口腔分泌物染色试验：将约0.1ml的蓝色食用染料滴在患者的舌头上，使分泌物染色，来帮助判断分泌物是否存在误吸的情况。如果发现分泌物有误吸的风险，应该将气囊重新充气。

（7）染色试验结合容积-黏度吞咽测试-中国版(volume viscosity swallow test-Chinese version, VVST-CV)

①染色试验可以用于气管切开的患者，筛查是否存在误吸。

②操作步骤：

a)调配食物：将蓝色/绿色食用色素与常温水按0.1ml：100ml的比例混合均匀。加入增稠剂，按照VVST-CV的要求调制成不同性状的食物（糖浆状、水、布丁状）。

b)吞咽前吸痰并调整患者的姿势。

c)按照VVST-CV的流程进食。

d)进食后刺激患者咳嗽，观察是否从气切口咳出蓝色分泌物，或者吸出蓝色分泌物。

（8）直接摄食评估

在患者进食时，通过观察和测试直接评估患者的吞咽功能，包 括进食姿势、对食物的认知、放入口中的位置、一口量、进食吞咽时间、呼气情况、食物选择、分泌物情况、口服药物评估、吞咽代偿方式等。

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吞咽仪器评估

（1）VFSS

电视荧光吞咽造影检查( video fluoroscopic swallowing study，VFSS ):是在X线透视下，针对口、咽、 喉、食管的吞咽运动所进行的造影检查，是目前公认的吞咽障碍检查的“金标准”。

（2）FEES

软式喉内镜吞咽功能评估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES ):该方法不仅能够直接观察鼻、鼻咽、口咽、下咽和喉部的病变，而且可以在基本自然的状态下观察声道、咽喉部吞咽道的变化，以及与吞咽、发音、呼吸的关系。