糖尿病神经病变7大诊治要点

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，是糖尿病足溃疡的重要危险因素之一。

《国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）》介绍了糖尿病神经病变的分型、临床表现与防治等内容，旨在指导和帮助基层医师对糖尿病神经病变进行规范化的综合管理。

01、糖尿病神经病变分型及临床表现

分型

糖尿病神经病变分为弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变三种类型。而弥漫性神经病变又分为糖尿病周围神经病变（DPN）和自主神经病变。

在上述类型中，DSPN为最常见的类型，其次为自主神经病变。糖尿病神经病变的分型见图1。

临床表现

弥漫性神经病变：

1. DSPN：

一般表现为对称性多发性感觉神经病变，最开始影响下肢远端，随着疾病的进展，逐渐向近端发展，形成典型的“袜套样”和“手套样”感觉。

最常见的早期症状是由SFN引起的，表现为疼痛和感觉异常，痛性DSPN则表现为灼痛、电击样痛和锐痛；其次是酸痛、瘙痒、冷痛和诱发性疼痛。

2. 自主神经病变：

（1）CAN：早期可无症状，只有通过深呼吸降低心率变异性（HRV）才能检测到。由于心脏迷走神经及交感神经功能紊乱，晚期可表现为静息状态下心 动过速、直立性低血压等。

（2）胃肠道自主神经病变：表现为食管动力障碍、胃食管反流、胃轻瘫、腹泻、大便失禁和便秘等。

（3）泌尿生殖系统自主神经病变：表现为性功能障碍和膀胱功能障碍。

（4）泌汗功能障碍：主要表现为多汗症或无汗症，出汗减少可导致患者皮肤干燥、龟裂，增加发生感染的风险。

（5）无症状低血糖：对低血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的过程延长，严重时可危及生命，因 此，应加强血糖监测，及时处理。

（6）瞳孔功能异常：瞳孔反应显著下降，主要表现为水平瞳孔直径减小、对可卡因和磷脂酰胆碱测试的反应减弱、使用滴眼液后瞳孔大小不均等。

单神经病变：

糖尿病患者比非糖尿病患者更容易发生单神经病变，糖尿病单神经病变常累及正中神经、尺神经、桡神经和腓总神经。

02、糖尿病神经病变的防治

针对病因的防治

糖尿病神经病变早期的临床表现常较隐匿、易被忽略，待临床作出诊断时，其往往已处于不可逆阶段。因此，积极预防和早期干预糖尿病神经病变尤为重要。

血糖控制：

强化血糖控制可以显著降低T1DM 患者神经病变的发生，良好的血糖控制不仅能降低 T1DM 患者 DSPN 发生率，也能减少糖尿病自主神经病变的发生。

对于T2DM，控制血糖有一定的延缓神经病变进展的作用，但并不能明显减少神经病变的发生。

在控制血糖的同时，要平衡血糖控制的益处与所致的不良风险，寻求最佳的血糖控制水平。针对有多种危险因素的T2DM患者建议制定综合管理的血糖控制目标。

改善生活方式：

研究表明，除了血糖控制外，糖尿病神经病变的发生率与甘油三酯水平升高、体重指数增加、吸烟和高血压等心血管危险因素有关。健康的生活方式可以降低糖尿病神经病变的发生风险，延缓危险因素发展的进程，也是糖尿病神经病变的一级预防策略。

在糖尿病前期、代谢综合征以及T2DM患者中，推荐生活方式干预以预防DSPN的发生。

针对发病机制治疗

目前针对糖尿病神经病变的发病机制治疗包括营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等；一些中药也可以用于糖尿病神经病变的治疗。

营养神经药物:

包括甲钴胺、B族维生素等，可以促进髓鞘形成和轴突再生，修复损伤的神经细胞，改善神经传导速度。

抗氧化应激药物:

α-硫辛酸（简称硫辛酸），能够通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，保护血管内皮功能，改善神经感觉症状和神经传导速度。此外，硫辛酸在改善糖尿病患者胃轻瘫、男性ED方面也有一定的疗效。

抑制醛糖还原酶活性药物:

依帕司他，能有效改善糖尿病神经病变的主观症状和神经传导速度，延缓疾病的进展，尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微的患者。此外，依帕司他还可以改善糖尿病CAN、糖尿病胃轻瘫、糖尿病ED和瞳孔光反射减退。

改善微循环药物:

（1）前列腺素及前列腺素类似物：前列腺素E1能改善DSPN症状、体征以及神经传导速度。口服贝前列腺素钠也有类似作用。前列腺素E1联合甲钴胺或α-硫辛酸治疗，临床效果和神经传导速度的改善均优于单药治疗。

（2）己酮可可碱：可明显加快 DSPN 患者神经传导速度，改善糖尿病神经病变的症状。

（3）胰激肽原酶：在改善 DSPN 症状体征以及神经传导速度方面，与前列腺素 E1 脂微球载体制剂相似。

（4）巴曲酶：可有效改善麻木、冷感等症状及神经传导速度。

改善细胞能量代谢药物:

乙酰左卡尼汀，由肉碱乙酰转移酶催化生成，可促进细胞能量合成，能有效缓解糖尿病神经病变患者的疼痛，还可以改善其神经纤维再生和振动知觉，改善糖尿病神经病变患者神经电生理参数。

中药:

一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常被用于糖尿病神经病变的治疗。

（1）木丹颗粒：对糖尿病患者的神经损伤有修复作用。木丹颗 粒在治疗DSPN方面与甲钴胺有同等疗效。

（2）复方丹参滴丸：可提高机体抗凝和纤溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成。复方丹参滴丸单用或者联合甲钴胺均可以改善DSPN患者的症状及神经传导速度。

针对糖尿病神经病变发病机制的治疗药物用法用量和不良反应见表4。

DPNP的治疗

DPNP的治疗以药物治疗为主，根据病情也可以酌情使用非药物治疗。

药物治疗：

1. 抗惊厥类药：

包括钙离子通道调节剂和钠离子通道阻断剂。

（1）钙离子通道调节剂：主要包括普瑞巴林、加巴喷丁、美洛加巴林和克利加巴林。治疗DPNP，推荐首选普瑞巴林。

（2）钠离子通道阻断剂：主要包括卡马西平，可能对治疗DPNP有效。

2. 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （SNRI）：

其中度洛西汀是有效的 DPNP治疗药物，与普瑞巴林推荐级别相同，也是推荐的首选用药。

3. 三环类抗抑郁药：

阿米替林是最常用的三环类药物，治疗 DPNP有一定的效果。然而，因其具有较严重的不良反应，应谨慎使用。

4. 阿片类药物：

阿片类激动剂是一种作用于中枢的麻醉镇痛药，常用于DPNP的治疗。此类药物包括他喷他多和曲马多。这两种药物由于均有一定的安全问题，不建议将其作为一线或二线药物。

5. 局部用药：

局部外用药包括8%辣椒素贴片和利多卡因贴剂，可以用于成人患者DPNP的治疗，提高患者生活质量。

非药物治疗：

1. 针灸治疗：

国内外均有研究证实针灸对于DPNP有一定的治疗效果。

2. 电刺激治疗：

包括经皮神经电刺激治疗、脊髓电刺激治疗和调频电磁神经刺激等。绝大多数的电刺激治疗，可以不同程度地缓解患者疼痛的症状。

DPNP治疗药物用法及不良反应见表5，管理流程见图4。

DSPN相关其他并发症的防治

足部并发症：

首先是筛查高危人群，减轻足部压力，避免溃疡的发生。

对于合并足部并发症患者，多学科协作的糖尿病足医疗护理专业团队治疗，可有效降低糖尿病截肢率，提高患者生活质量。

预防跌倒：

DSPN患者需要进行步态和平衡功能的检测，以评估跌倒的风险。

心理治疗：

DSPN 可导致抑郁、焦虑，应用特定的量表可对患者生活质量和精神状态进行评估，以改善患者依从性和对神经性疼痛治疗的反应。

糖尿病自主神经病变的治疗

目前，糖尿病自主神经病变仍然缺乏有效的病因学治疗，治疗的重点仍然在于改善临床症状，对于某些特定的异常临床表现需要特别加以关注。

CAN：

首先要停用或减量使用可能加重直立性低血压症状的药物，充分饮水以提高直立位血压，改善症状，给予高钠饮食。

合并有仰卧位高血压的患者，睡眠时床头楔形抬高15~23 cm。对于有餐后低血压症状者，要少食多餐，给予低升糖指数饮食。

此外，有效的治疗方法还包括适当强度的锻炼、避免体温升高、纠正贫血或维生素B12缺乏、穿着压力衣物等。

若上述措施无效，可以用米多君和屈昔多巴，另外还可以用氟氢可的松和吡啶斯的明。药物治疗首先从小剂量单药开始，逐渐加量至最大耐受剂量；如症状无改善，则考虑换用其他药物或添加第二种药物。

胃肠植物神经病变：

停用对胃动力有影响的药物，如阿片类药物、抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药物、GLP-1受体激动剂、普兰林肽等。

对于严重的胃轻瘫患者，胃复安可以改善胃动力，但由于其严重的锥体外系不良反应，应短期使用。另外，可静脉使用红霉素，但需要注意可能发生菌群失调的不良反应。

泌尿生殖系统神经病变：

（1）ED：一线药物治疗包括磷酸二酯酶5型抑制剂，病情严重者可以采取经尿道前列腺素注射、海绵体内注射、真空装置、阴茎假体植入术等。

（2）下尿路症状和女性性功能障碍：控制血糖、治疗下尿路感染、穿着合适材料和松紧度的内衣有助于改善下尿路症状。适当锻炼、心理治疗、局部治疗可能改善女性性功能障碍。

（3）糖尿病神经源性膀胱：治疗方法包括：保守治疗、外科治疗、神经调节、神经电刺激等。保守治疗可以采用留置导尿、排尿意识训练、间歇导尿、手法治疗、药物治疗及肉毒素注射。药物包括：胆碱能受体激动剂（氨甲酰胆碱）可用于逼尿肌无力患者，抗胆碱能药物（舍尼亭）可用于逼尿肌反射亢进 患者。

泌汗功能障碍：

可以使用外用抗毒蕈碱药物治疗味觉性出汗。

来源 医伟达内分泌在线