发现胰腺囊性肿瘤应该怎么办？

胰腺肿块可分为实性和囊性肿块，部分实性肿块易于囊变和部分囊性肿块因实性成分的增多而外观表现为囊实混合型肿块，因此胰腺肿块大致分为囊性、实性和囊实混合性肿块，这些肿块实际上包括肿瘤性和非肿瘤性肿块，增加胰腺肿块了的诊断难度要。肿瘤性肿块即为胰腺肿瘤，包括实性表现为主的肿瘤、囊性表现为主的肿瘤以及囊实混合性肿瘤。面对胰腺肿块，我们应结合其病理学基础来深刻了解胰腺肿块内各种成分所对应的影像学表现，才能对胰腺肿瘤的诊断和治疗做出正确决策。临床上经常见到胰腺囊性肿瘤，那么，是否所有的胰腺囊性肿瘤均需要手术治疗呢？张继红医生结合《中国胰腺囊性肿瘤诊断指南（2022年）》，从胰腺囊性肿瘤的临床病理联系论述胰腺囊性肿瘤的诊疗决策，阐明并非所有胰腺囊性肿瘤均需要手术治疗。

一、临床胰腺肿瘤分类的基本依据

1、实性表现为主的胰腺肿瘤

胰腺导管上皮癌的两种主要成份是肿瘤细胞和纤维组织，均为实性，且乏血供，决定了胰腺导管上皮癌呈低密度或者T1WI低信号、T2WI稍高信号，肿块呈实性，极少囊变，增强后一般只有轻度强化。

2、囊性表现为主的胰腺肿瘤

《中国胰腺囊性肿瘤诊断指南（2022年）》定义胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）是指源于胰腺导管上皮和（或）间质组织的囊性肿瘤性病变。囊性表现为主的胰腺肿瘤实质上是因为胰腺肿瘤内含有液体成分为主，表现为囊性包块。主要包括黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）、实性假乳头状肿瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN）和囊性神经内分泌肿瘤（cystic neuroendocrine tumour，cNET）。

3、囊实混合表现的胰腺肿瘤

胰腺囊性肿瘤实性成分增多、实性肿瘤囊性变均可表现为胰腺囊实混合性肿瘤。

囊性肿块因实性成分的增多而表现为囊实混合型肿块:这类肿块包括微囊型SCN、嗜酸细胞型IPMN（intraductaloncocyticpapillary neoplasm，IOPN）、胰腺导管内管状乳头状肿瘤（intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN）。微囊型SCN因囊内分隔较多，增强后分隔轻度强化，而使整个肿块呈囊实外观。IOPN和ITPN均为实性成分多，黏液分泌少的肿瘤，表现为位于胰管内偏实性肿块。

胰腺囊实性肿物多数情况是良性病变，但也有较多恶性的可能。

易囊变的胰腺实性肿瘤有：胰腺神经内分泌肿瘤（PNEP）、SPN，其次还见于ACCP和胰腺腺鳞癌（pancreatic adenosquamous carcinoma，PASC），它们囊变的病理基础各不相同。

二、发现胰腺肿块应该怎么办？

发现胰腺包块后，应根据超声、CT、核磁等影像学检查，观察实性包块是否出现强化等特殊影像特征，必要时超声内镜检查，高度怀疑恶性或神经内分泌肿瘤时应行PET-CT检查；然后根据本公众本文章“如何判断胰腺肿块的良恶性”来综合判断肿物的性质。胰腺肿物鉴别的基本要领是肿物的大小、位置、数量、轮廓，性质、钙化及与胰管的关系，包膜、边界及其与血管的关系，周围器官受累、转移和淋巴结转移等情况综合判断胰腺肿瘤的良恶性，有的可以直接得出诊断。超声引导下的病理穿刺活检需谨慎进行，对于经评估需要手术治疗的病例可行术中快速冰冻切片检查。

对于治疗决策，应根据具体病变部位以及是否有恶性倾向，来选择随访观察、保守治疗或者手术切除。具体的治疗方案，应根据病变性质、患者情况以及相应的影像学检查，来进行综合判定。

三、胰腺囊性肿瘤的诊断和治疗决策

本文结合《中国胰腺囊性肿瘤诊断指南（2022年）》（以下简称指南）在此重点阐述胰腺囊性肿瘤的诊断和治疗决策。

1、PCN诊断和鉴别诊断的意义

指南支出：部分PCN存在恶变为胰腺导管腺癌的风险，因此其鉴别诊断具有重要的临床意义。对PCN患者进行随访的主要目的是缓解临床症状和（或）预防恶性肿瘤发生，同时避免临床上的过度治疗。

SCN常见类型为多囊型、蜂窝型、寡囊型。SCN典型影像表现为微囊，蜂窝状，囊壁薄，病灶中心可见星芒状疤痕可伴有钙化。

MCN单发，囊壁厚，蛋壳样钙化及分隔，壁结节。MCN的恶变率大约为17.5%，若能在“原位癌”时诊断，患者可完全治愈。影像上出现下列征象提示恶变：

①囊内实性成分增多；

②有明显强化的壁结节；

③囊壁不规则增厚以及大囊附近出现多个子囊；

④囊内实性成分较多、肝内转移及相邻血管受侵；

⑤肿瘤直径＞8 cm。

SCN和MCN均与胰管不相通，IPMN与胰管相通。

IPMN按其形态可分为分支胰管型、主胰管型和混合型，以前两者多见。分支胰管型IPMN呈与胰管相通的“葡萄串状”的囊性病灶，常常伴有上游胰管的扩张；主胰管型IPMN表现为主胰管弥漫性或局段性扩张，胰管内可见细小壁结节；混合型IPMN同时兼有二者表现。主胰管型和混合型IPMN恶变率最高，下列征象提示有恶变：发生胰腺炎、主胰管直径＞15 mm、有壁结节和钙化提示主胰管型IPMN恶变侵向，囊腔＞3 cm，囊壁增厚、有壁结节和胰管扩张10 mm提示分支胰管型IPMN恶变侵向。

值得注意的是IPMN易并发粘液阻塞性胰腺炎，有时甚至以炎性肿块表现，误诊为其他性质的病例不在少数。

2、PCN的诊断要点

根据指南推荐，PCN的诊断注意以下要点：

（1）大多数PCN无症状，需谨慎地将症状归结于PCN所致。

（2）B超和CT

B超和CT是诊断胰腺肿瘤最常用的手段。B超作为普遍性检测手段，能第一时间方向胰腺囊性肿物的大小、位置、数目等情况，为进一步明确诊断提供基础依据。

CT增强一般采用三期扫描：动脉期、胰腺实质期和门脉期。对评估囊性、实性和囊实混合性胰腺肿瘤均具有重要意义，对囊性肿瘤的包膜、壁结节、囊内分隔及血供的判断具有极高的临床实用价值。

（3）MRI检查是诊断PCN的首选方法。

T2WI对液体成分极为敏感，表现为高信号，增加了PCN阳性检出率；其次， MRCP利用水的长T2特性，主要显示胰管、胆管及其分支结构等，是判断PCN与胰管关系的最佳序列；MRI具有较好的软组织分辨度，尤其是T1WI，对发现PCN内的壁结节具有较强的优势，结合对比剂注射后的强化特征，可以判断PCN是否有恶变倾向；最后，MRI中的弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是一种无创性评价生物体内水分子扩散运动状态的成像技术，为组织成像对比提供了新的角度和技术，对判断PCN有无恶变倾向提供有力证据，是SCN与pNET鉴别的重要序列。

（4）超声内镜（EUS）的应用范围

影像学如提示存在肿瘤最大径≥3 cm、壁结节＞5 mm、囊壁增厚或强化、主胰管扩张＞5 mm、胰管截断伴远侧胰腺萎缩、淋巴结肿大、CA19-9升高、肿瘤增长速度≥5 mm/2年等高危征象时，建议行EUS进一步评估。

EUS联合其他影像学检查可提高PCN的诊断准确率。

（5）超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-guided fine-needle aspiration/biopsy，EUS-FNA/FNB）

对于影像学检查不能确定性质的PCN或EUS-FNA/FNB可能改变治疗策略时，建议行EUS-FNA/FNB，行囊液细胞学及生物化学分析，对PCN的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

（6）囊液分析

囊液分析如拉丝试验、细胞学指标、淀粉酶、CEA、葡萄糖检测及KRAS/GNAS基因突变分析可用于鉴别PCN类型。

拉丝试验是鉴别黏液性和非黏液性PCN的一项操作简单方便的方法。黏液性PCN通常含有高度黏稠的囊液。该试验即在拇指和食指之间放置一滴囊液并拉伸，如囊液拉长＞3.5 mm提示拉丝试验阳性，即PCN为黏液性，其灵敏度和特异度分别为58%和95%。拉丝试验的缺陷主要是观察者间一致性存在较大差异。

囊液细胞学诊断PCN的灵敏度低但特异度高。

低水平囊液淀粉酶（＜250 IU/L）可以排除98%假性囊肿。

高水平的囊液CEA往往提示黏液性PCN。

囊内葡萄糖浓度低可预测黏液性PCN，而高浓度葡萄糖则提示浆液性PCN。

（7）超声内镜引导经穿刺针活检钳活检术（EUS-guided through the needle microforceps biopsy，EUS-TTNB）

EUS-TTNB相比EUS-FNA能显著提高PCN的诊断效能，同时EUS-TTNB不良事件发生率较低。

（8）细针型共聚焦激光显微内镜（needle-based confocal laser endomicroscopy，nCLE）

应用于拟行手术治疗而无法排除SCN的PCN患者。nCLE观察到表面血管网、腺上皮和微绒毛结构分别提示SCN、MCN和IPMN诊断。对于准备行手术治疗的PCN患者，如无法排除SCN的可能，应行nCLE观察，如能找到典型的表面血管网结构，可以确诊SCN，从而避免不必要的手术。

（9）增强EUS（contrast enhanced EUS，CE-EUS）

CE-EUS可显示病变血供，建议使用CE-EUS进一步评估壁结节，亦有助于评估囊内血管和分隔。CE-EUS上出现壁结节、实性肿块或分隔的过度强化，需警惕病变恶变可能，应考虑对病变处进行EUS-FNA。

（10）胰管镜检查

合并高危征象或临床难以鉴别主胰管型IPMN或混合型IPMN行建议胰管镜检查。

3、随访策略

并非所有胰腺囊性肿瘤均需要手术治疗。大多情况下需要随访观察，PCN恶变的高危因素是外科手术的绝对适应证。

随访对象：

（1）诊断考虑为MCN或IPMN的无症状性PCN且具备手术条件的患者应列为随访对象。

（2）恶变风险极低的SCN患者建议随访。

随访策略：

指南推荐：

（1）临床确诊为SCN者根据症状进行随访。

（2）无高危征象的IPMN或MCN可根据病灶大小制定监测随访策略

病灶小于1.0cm者每个2年随访EUS或MRI一次；病灶1.0-2.0cm者每1年复查EUS或MRI一次；病灶2.0-3.0cm者确实是MCN或IPMN每6-12月复查EUS或MRI一次，如不是则性EUS（FNA）确诊，确诊为SCN则根据症状随访，确诊为MCN或IPMN仍每6-12月随访一次。

（3）含高危征象的IPMN或MCN经多学科会诊（multi-disciplinary treatment，MDT）行手术治疗，未行手术者建议间隔6个月进行MRI随访。

下图是指南推荐的胰腺囊性肿瘤诊断随访流程图。

《中国胰腺囊性肿瘤诊断指南（2022年）》胰腺囊性肿瘤诊断随访流程图

4、胰腺囊性肿瘤应在何时手术？

预防胰腺癌的最佳目标是在PCN为重度异型增生时即手术切除病灶，因此识别PCN合并重度异型增生或浸润性癌的危险因素至关重要。

迄今为止，已有数个临床和影像学方面的高危因素被确认。虽略有不同，但大多数指南认为黄疸、病灶大小（大多数指南推荐病灶长径≥3 cm）、强化壁结节＞5 mm、实性成分、细胞学检查阳性、主胰管扩张≥10 mm为PCN恶变的高危因素，因此也是外科手术的绝对适应证。

对于SCN一般不主张手术，有作者提出大于6.0cm或增长迅速、有压迫症状、不能除外恶性者才需要手术治疗。

对于IPMN现行指南均推荐壁结节是行手术治疗的绝对指征。壁结节大小的最佳值目前尚无定论。恶性分支胰管型IPMN的生长速度快于良性分支胰管型IPMN，且生长速度≥2.5 mm/年的癌变风险显著升高。主胰管＞10 mm、壁结节、实性成分、CA19-9升高与PCN恶变相关。

SPN属于交界性肿瘤，有一定恶性潜能和远处转移风险，各指南均建议手术切除。