重视全链条理念　规范消化道早期癌诊治

作者：刘揆亮 李鹏 张澍田 首都医科大学附属北京友谊医院消化内科

文章发表于中华消化内镜杂志2024年第7期

我国消化道癌症发病率及死亡率较高。根据 2020 年世界卫生组织数据，我国的结直肠癌、胃癌、食管癌发病率 分居恶性肿瘤的第2、3、5位。食管癌发病和死亡人数分别占全球的53.7%和55.3%；胃癌发病和死 亡人数分别占全球的44.0%和48.6%；结直肠癌发 病和死亡人数占全球的28.73%和30.59%。食管、 胃、结直肠均属空腔脏器，相应发生的肿瘤早期没 有症状，必须通过内镜筛查来发现。规范的内镜筛查和治疗是降低消化系统癌症发病率和死亡率的关键。 为规范消化道早期癌的诊治，应当倡导树立全 链条的理念。

食管癌、胃癌与结直肠癌的发生均与 不良生活、饮食习惯有很重要的关系。首先应强 调通过改善自身生活方式，施行戒烟控酒、饮食调 整、适当运动，来达到预防为主的效果，实现健康管 理全链条。早诊早治全链条包含早发现、早诊断、 早治疗。消化道早期癌特征性的症状就是“无症 状”；应加强宣教，重视包含“胃肠镜检查”的无症状 健康体检来实现“早发现”；应通过规范的内镜操作、创新的筛查技术、良好的医护配合来加强识别 早期病变的能力，实现“早诊断”；通过规范的微创 内镜切除技术实现“早治疗”。

一、内镜筛查 符合内镜下治疗适应证的消化道早期癌大多 缺乏症状，仅能通过无症状患者，尤其是高危患者 的内镜筛查来发现。没有发现，就没有治疗；规范的内镜筛查是开展消化道早期癌诊治的基础，白光 内镜则是内镜筛查的根本。内镜筛查存在一定的 漏诊率。开展内镜筛查的医师 需要规范筛查内镜的操作，熟悉可能漏诊的部位， 掌握内镜下判断胃背景黏膜的方法。对于形态改 变不明显，表现为表浅隆起/凹陷的早期病变，需要 关注病变色调和表面结构，以及胃黏膜血管网的异 常。发现早期胃癌，需要内镜医师具有一双“慧 眼”。

提高筛查质量的另一重要条件是让高危人群能够主动接受筛查。这一工作需要医务人员发动 全社会的力量，通过媒体等宣传手段让群众接受主 动筛查消化道早期癌和早诊早治的理念。虽然目 前尚难以进行大规模的群体性筛查，但可以通过强 化宣传和开展伺机性筛查，督促高危患者及时接受筛查，以提高消化道癌的早诊率。除内镜医师外， 门诊医师、社区医师、护理人员都应具有早诊早治 的宣传意识，充分参与到宣教活动之中。

二、内镜诊断 发现可疑病变后，应进行规范的内镜检查（白光、染色、图像增强及放大、超声内镜），做出内镜下 的定性诊断、边界诊断、浸润深度诊断及组织类型 诊断，判断是否符合内镜下切除的适应证。规范的术前诊断对于把握适应 证，保证治疗效果及患者的预后极为重要。在高危人群中 常规应用放大内镜筛查可能具有提升病变检出率 的作用 。

三、内镜治疗 高效治疗的基石是规范、精细的内镜黏膜下剥 离术（endoscopic submucosal dissection， ESD）操作及围手术期管理。

四、病理诊断 病理诊断包括活检病理诊断与ESD术后大体 标本的病理诊断，病理诊断是消化道早期癌诊治全 链条中极为重要的环节之一。ESD术后标本的诊 断是早期癌治愈性评估的关键；准确的活检病理诊 断则能保证病变得到及时的治疗。无论是活检组织还是术后标本的病理诊断，均需要规范的标本处理，固定、取材、包埋、切片、染色。包埋、切片、染色 的过程中，病理技师的角色至关重要。

五、随访 完成内镜切除和病理诊断后，需要对病变的治 愈性进行评价，以确定后续的追加治疗或随访方 案；对于达到治愈性切除的患者，也需要根据患者 的情况进行评估；建立以规范化内镜检查为基础的 体化随访方案。内镜医师需要了解患者的病史及家族史。对于合并幽门螺杆菌感染的早期胃癌患者，应及时行根除治疗；对于具有遗传性肿瘤 景的患者，以及背景黏膜呈斑驳食管、胃内广泛 萎缩肠化或溃疡性结肠炎的患者，需要重视合并同 时性及异时性癌的可能性，应进行密切随访。

总而言之，在消化道早期癌的诊治中，应该重 视全链条理念的树立。不断提高我国消化道早期癌的规范化诊治水平，满足人民群众日益增长的健康需求。