儿童常见的小脑肿瘤——髓母细胞瘤的分型与精准治疗

髓母细胞瘤，引起脑积水示意图" data-filename="AI去水印.png" data-width="3200" data-height="1800" data-unwell="0" data-server-rendered="true" class="image-container holder read-only">

小脑髓母细胞瘤，引起脑积水示意图

临床特征

髓母细胞瘤（Medulloblastoma）是儿童最常见的恶性脑肿瘤，占儿童中枢神经系统肿瘤的约20%。其发病高峰年龄为3至4岁，男孩的发病率高于女孩。肿瘤多起源于小脑蚓部，常引起 共济失调、头痛、呕吐、颅内压升高 等症状。此外，患者可能表现为步态不稳、复视、眼球震颤等神经功能障碍。由于肿瘤生长迅速，早期识别和及时干预对改善预后至关重要。

影像学特征

在MRI影像中，髓母细胞瘤表现为：T1加权图像：低信号；T2加权图像：等或高信号；弥散加权成像（DWI）：因高细胞密度呈现明显的受限弥散。肿瘤通常位于小脑中线，呈边界清晰的实性病变，伴随均匀或不均匀的对比增强。其影像学特征对于与其他小脑肿瘤（如室管膜瘤）的鉴别诊断具有重要意义。

髓母细胞瘤（黄色箭头所示）

分子分型

根据分子特征，髓母细胞瘤分为 WNT型、SHH型、Group 3 和 Group 4 四个亚型。每种亚型具有独特的临床、生物学及预后特征：

WNT型

• 发生率：约占10%。
• 分子特征：WNT信号通路异常活化，核心分子标志为 CTNNB1基因突变（编码β-连环蛋白），伴染色体6单倍体丢失。
• 流行病学：主要见于儿童和青少年，罕见于婴幼儿或成人。
• 解剖学位置：肿瘤位于小脑中线。
• 预后：WNT型是所有亚型中预后最好的，5年生存率高达95%。对放疗高度敏感，可通过降低放疗剂量减少毒性。

SHH型

• 发生率：约占30%。
• 分子特征：由 平滑刺猬信号通路（SHH） 异常活化驱动，关键基因突变包括 PTCH1（抑制性受体突变，最常见）、SMO（信号传导激活突变）和 SUFU（抑制蛋白突变）。TP53突变 是决定预后的关键标志：
• TP53野生型：预后中等，治疗响应较好。
• TP53突变型：预后较差，5年生存率仅约50%，肿瘤侵袭性高，常对传统治疗抵抗。
• 流行病学：
• 婴幼儿 SHH型：常表现为良性突变，预后较好。
• 成人 SHH型：多见于30-50岁患者，预后因突变类型而异。
• 解剖学位置：多发生于小脑半球。
• 治疗与预后：婴幼儿患者主要依赖化疗，由于放疗受限，治疗效果通常较好。TP53突变型患者 需强化治疗方案，靶向药物（如 SMO抑制剂Vismodegib）正显示出潜在疗效。

Group 3

• 发生率：约占25%。
• 分子特征：以 MYC基因扩增 为显著特征，常伴软脑膜播散，诊断时肿瘤多已广泛扩散。
• 流行病学：主要见于婴幼儿，男孩发病率高于女孩。
• 解剖学位置：通常位于小脑中线。
• 治疗与预后：生物学行为侵袭性强，对传统手术、放疗和化疗反应较差。高危患者的5年生存率仅约50%。新兴靶向治疗和免疫治疗为改善预后提供了新希望。

Group 4

• 发生率：约占35%，是最常见的亚型。
• 分子特征：通常伴有MYCN基因扩增和染色体17异常（如17q增益、17p丢失），这些分子特征与 肿瘤的侵袭性和预后密切相关。
• 流行病学：多见于年龄稍大的儿童，男孩发病率较高。
• 解剖学位置：肿瘤多位于小脑中线。
• 治疗与预后：预后介于Group 3和SHH型之间，5年生存率为70%-80%，转移性患者的5年生存率为50%-75%。化疗联合放疗是主要治疗手段，靶向治疗研究正在推进中。

髓母细胞瘤分子亚型与预后

治疗

髓母细胞瘤的治疗是多学科综合方案，根据风险分层（分子分型、年龄、疾范围和手术切除情况）制定个体化策略：

手术：手术切除是治疗的第一步，目标是尽可能实现安全的最大范围切除。术后需通过影像评估残留肿瘤，以决定后续治疗。

放疗：适用于年龄≥3岁的患者，通常采用 全颅脊髓照射（CSI），结合原发肿瘤部位的增强放疗。WNT型 对放疗高度敏感，可适当降低剂量；Group 3和4 患者则需强化放疗方案。

化疗：用于高危患者或无法耐受放疗的婴幼儿。常用药物包括顺铂、环磷酰胺、长春新碱。对 Group 3和4 患者，化疗与放疗联合应用可显著提高生存率。

靶向治疗：基于分子分型的靶向治疗正在快速发展：SHH型：SMO抑制剂（如Vismodegib） 已在临床试验中显示出良好疗效。WNT型和Group 3/4 的靶向治疗仍在研究中，免疫疗法和基因修饰疗法也有望改善预后。复旦大学附属儿科医院神经外科针对复发的髓母细胞瘤γ-H2AX高表达病例也正在开展运用PARP抑制剂的靶向治疗临床试验。

总结与展望

分子分型和靶向治疗的崛起正为髓母细胞瘤的个体化治疗开辟新路径。特别是 SHH型和Group 3/4患者 的治疗策略，通过新型靶向药物和免疫疗法正在不断优化。未来，精准医学结合分子技术的发展，有望进一步改善髓母细胞瘤患者的生存和生活质量。