颈动脉体瘤

VINNOVA2022｜赵志青：预置Viabahn治疗侵及颅底的颈动脉体瘤原创 《门诊》杂志 Clinic門诊腔内血管 2022-05-1707:30收录于合集#第七届血管创新论坛12个颈动脉体瘤（CBT）起源于颈动脉分叉，发病率低，占头颈部副神经节瘤的60％，恶性率＜10％。尽管CBT生长缓慢且不常见，但却可以导致颈部大血管和神经损伤，包括喉返神经，舌咽神经，舌下神经损伤及颈动脉侵蚀性破裂等，临床上仍然建议尽早手术治疗。在第七届血管创新论坛（VINNOVA2022）上，海军军医大学附属长海医院赵志青教授分享了颈动脉体瘤手术相关的争议话题的观点，同时详细阐述了预置Viabahn治疗侵及颅底的颈动脉体瘤的治疗策略。颈动脉体瘤手术有争议问题1、颈动脉体瘤切除手术是否需要术前栓塞有学者认为术前栓塞可以降低患者术中出血量[1]；也有学者认为不进行术前栓塞也是安全的[2]，而术前栓塞可能会增加患者术中出血量[2]。根据临床经验，对于小尺寸的CBT，通过CTA可以看到明确界限的患者，其栓塞的意义不大；栓塞也不能减少术中出血量。另外，术前滋养动脉栓塞，发生栓塞剂外引起脑梗并不少见。2、术前穿刺活检是否需要有观点指出，为了明确诊断，术前需要穿刺活检。就我个人而言，穿刺活检的必要性不强，一方面穿刺活检相关并发症及对手术的影响不容小觑，另一方面，活检病理仍难以明确。3、颈动脉体瘤术前MATAS试验的必要性对于功能性颈动脉体瘤，MATAS试验的风险巨大。随着颈动脉转流管的普及，MATAS试验的必要性大大降低。4、颈总动脉套线逐渐结扎应被淘汰颈总动脉套线结扎后引发脑梗的风险极大。随着血管重建技术的不断完善，这一术式应该被淘汰。5、双侧颈动脉体瘤的处理优先级有学者建议，先处理体瘤小，容易处理的一侧；更多的学者认为，先处理体瘤大，手术更复杂的一侧。需要注意的是，无论选择处理哪一侧，术中保护迷走神经至关重要；并于二次手术前，喉镜检查评估声带功能。6、恶性颈动脉体瘤的手术对于恶性颈动脉体瘤，大多恶性程度低，肺部转移常见，生长缓慢，可以长期带瘤生存。目前，没有针对恶性颈动脉体瘤敏感的化疗药物；扩大手术并不改善恶性颈动脉体瘤的预后。7、功能性颈动脉体瘤的处理方法部分颈动脉体瘤具有分泌功能，术前应加以甄别。合并高血压的颈动脉体瘤患者，术前常规检查儿茶酚胺等相关指标。另外，此类患者禁忌MATAS试验，术前按嗜铬细胞瘤用药准备。8、颈内动脉的重建方法颈动脉血管重建的原则包括尽可能剥离瘤体、必须重建颈内动脉、允许结扎颈外动脉（尽量重建）。重建方法包括局部修补是否可靠、人工血管置换、自体大隐静脉重建以及覆膜支架植入。单中心临床回顾性研究2016年1月1日至2020年10月1日，本中心共收治241例颈动脉体瘤患者，其中男性76例，女性164例，均手术切除瘤体。术中均未行颈外动脉的栓塞，自体血回输。颈内动脉血管重建11例，术后病理恶性体瘤8例。对Ⅲ型颈动脉体瘤病变行人工血管重建颈动脉时，由于瘤体接近颅底，其远端的吻合非常困难，且预后通常不佳；因此，对于接近颅底的颈动脉体瘤手术，建议采用预置Viabahn支架。而对于恶性颈动脉体瘤，通常严重黏附颈内动脉，导致剥离瘤体困难，此时可以先于颈内动脉预置Viabahn支架，使得瘤体剥离有指示性，操作更顺畅，也能减少出血。另外，对于颈动脉分叉位于瘤体中部，无法完全完整剥离的病变，同样建议预置Viabahn支架。病例分享病例（女性，21岁）主诉：发现右侧颈部肿块半年，无其他不适。术前CTA：右侧颈动脉体瘤ShamblinⅢ型。手术策略：预置覆膜支架＋颈动脉体瘤切除术。手术过程：考虑到患者体瘤较大，完全包绕颈内外动脉，血管间隙不清，手术损伤颈内动脉概率较大，先于右侧颈内动脉植入2枚覆膜支架（5×50mm，6×50mm）；再行颈动脉体瘤切除术，术中颈内动脉指示性好，未明显损伤颈内动脉，术中出血300mL，历经1.5h。总　结外科手术切除依然是目前颈动脉体瘤的首选治疗手段。但颈动脉体瘤切除手术仍存在很多有争议的问题。术前细致评估可以减少术中出血量及神经损伤，预置覆膜支架可提高特殊颈动脉体瘤切除率，大大缩短手术时间。本中心体瘤患者术后不良事件发生率低。参考文献↓↓[1]Abu-GhanemS,YehudaM,CarmelNN,etal.Impactofpreoperativeembolizationontheoutcomesofcarotidbodytumorsurgery:Ameta-analysisandreviewoftheliterature.HeadNeck.2016;38(S1):E2386-94;[2]CobbAN,BarkatA,DaungjaiboonW,etal.CarotidBodyTumorResection:JustasSafewithoutPreoperativeEmbolization.AnnVascSurg.2018;46:54-59;

 生理状态下，正常颈动脉体位于颈动脉分叉处后壁外膜中，呈卵圆形，暗红色，直径3～4mm，血供来自颈外动脉。含有众多微动静脉瘘，通过对动脉血中PO2、PCO2及pH值变化来刺激化学感受器，通过迷走神经反射调节呼吸和循环，从而影响和调节体温、血压、呼吸及血pH值。颈动脉体瘤由其增生衍变而来，颈动脉体瘤虽为化学感受器肿瘤，但组织学上来源于副神经节细胞，故又称颈动脉体副神经节瘤。辅助检查：彩超为常规初选检查，它能清晰地反映瘤体的大小、血供及与颈动脉的位置关系；CTA检查可较全面反映瘤体的大小、瘤体与颈动脉立体关系以及滋养血管来源位置与多寡；DSA为诊断的金标准，除可了解瘤体大小、位置及与颈动脉之间的关系，还可显示颈总动脉及其分支管径、血流通畅情况，Willis环开放情况，对估计术式、手术难易有重要意义，同时还可作滋养血管栓塞促使瘤体缩小，减少术中出血，适用于ShamblinⅢ级患者。颈动脉造影时的球囊阻断试验，可初步判断患者Willis环的代偿情况，对于估计患者颈动脉重建的耐受性有一定作用。  本病好发于中青年，比较明确病因是慢性缺氧，故流行病学统计高原地区发病率较高[6]，常用病理分级为Shamblin分级法：Ⅰ级：颈动脉体瘤体积较小，与颈动脉粘连少，手术切除较为容易；Ⅱ级：颈动脉体瘤体积较大，与颈动脉粘连较多，瘤体可被切除。Ⅲ级：颈动脉体瘤体积巨大，瘤体将颈动脉完全包裹，手术常需要颈动脉切除和重建，本组14例归为本级。本病恶变率2.6％～10.0％，转移率大约5％[7]，诊断恶性的依据为区域淋巴结找到瘤细胞或切除术后复发（即使完全切除）。颈动脉体瘤临床症状首先表现为下颌角处无痛性肿块，最典型体征为Fantaine征：下颌角处肿物附着于颈动脉分叉处，可前后移动，但不能上下移动。双侧颈动脉体瘤往往有家族史。对于颈动脉压迫训练，笔者认为理论意义多于实际意义，实际效果并不明显。   颈动脉体瘤首选手术治疗，应尽早手术，完整切除瘤体。手术方式主要有两种：一是颈动脉体瘤剥除术，沿Gordon-Tayler白线剥离瘤体，尽可能保留颈动脉结构完整性；另一种是将瘤体连同受累血管一并切除，再行颈动脉重建。ShamblinⅢ级及部分Ⅱ级患者多需要颈动脉重建，如果颈动脉长度允许，可以采用对端吻合，如果颈动脉缺损较大，对端吻合张力高，需采用移植血管间置，间置血管首选自体大隐静脉、其次颈外动脉或人工血管。因颈动脉体瘤是由颈外动脉供血，所以可以考虑术中常规结扎颈外动脉，以减少肿瘤复发。术中剥离瘤体过程中，预防颅神经损伤非常重要，可能受累神经包括舌下神经、迷走神经主干及分支、舌咽神经、面神经的下颌支及交感神经等。术后密切观察颈部渗血情况，患者肢体活动、神志、语言反应等情况。 脑梗塞是颈动脉体瘤术后的严重并发症，一般发生于ShamblinⅢ型患者。术前根据临床表现及各项辅助检查明确诊断和分型，充分了解Willis环开放情况，做好充分的术前准备。对于术中可能发生脑梗塞的患者术中使用颈动脉转流管。预防术后出现脑梗塞的措施是预防颈动脉吻合口血栓形成，保证颈动脉吻合口通畅，术后给予抗凝及祛聚药物治疗，尤其抗凝，剂量要达到要求。   术中颈动脉转流的重要作用主要体现在以下几个方面：①术中阻断颈动脉后采用颈动脉转流管，大脑血供得以保持；②术中建立颈动脉转流后，通过转流管明确了颈内动脉的走向，有利于手术分离；③颈动脉转流后，瘤体血供减少，瘤体缩小，出血量减少，有利于术中分离。术中是否采用颈动脉转流管，目前国内、外没有统一标准，以下情况可考虑颈动脉转流：①颈动脉体瘤瘤体巨大，解剖复杂，距颅底很近，难以分离；②瘤体血供极其丰富或与血管、神经粘连严重，无分离间隙，分离过程中血管易受损，出血量大；③术中分离瘤体时，血压波动大；④术中估计颈动脉阻断时间较长，大脑供血受影响较大； ⑤术中测定颈内动脉远端返流压<50mmHg； ⑥术前患者影像学检查发现Willis环不完整。目前有术者预先在颈内动脉防止覆膜支架，避免术中颈内动脉破损导致出血和脑梗塞，也是针对III型颈动脉体瘤困难手术的应对措施。    综上所述，外科手术是颈动脉体瘤的首选治疗，术中完整的保留或重建颈动脉是手术的关键。充分的术前准备、正确的手术方法、必要的脑保护是手术成功的重要保证。

颈动脉体瘤是一种化学感受器的肿瘤，也称为颈动脉体副神经节瘤，比较少见。颈动脉体瘤通常长在颈总动脉的分叉处，随着瘤体的逐渐增大，颈内颈外动脉之间被瘤体撑开。大部分颈动脉体瘤生长缓慢是良性肿瘤的特征，有少部分大概2%~8%的颈动脉体瘤是恶性肿瘤。通常在下颌角处发现无痛性肿块是颈动脉体瘤的首发症状。如果发现肿块，可以通过超声和CT诊断。发现颈动脉体瘤后应尽早行外科手术，完整的切除瘤体。否则颈动脉体瘤会日益增大，包绕周围的血管组织，使手术难度和危险性大大的增加。