绒毛膜癌

妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）是一组与妊娠相关的恶性肿瘤，包括侵袭性葡萄胎（又称为恶性葡萄胎，invasivemole，IM）、绒毛膜癌（简称绒癌，choriocarcinoma，CC）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placentalsitetrophoblastictumor，PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioidtrophoblastictumor，ETT）。GTN根据国际妇产科联盟（FIGO）预后评分采用分级及个体化的治疗原则。GTN（本共识指侵袭性葡萄胎和绒癌，不包括PSTT和ETT）目前采用的是FIGO2000临床分期和预后评分系统，该评分系统在2002年正式颁布并沿用至今。根据该评分系统，预后评分≤6分者归为低危妊娠滋养细胞肿瘤（low-riskGTN，LR-GTN）。随着有效化疗药物的发展，滋养细胞肿瘤的治疗效果有了显著改善，LR-GTN患者的治愈率接近100%。虽然LR-GTN在临床上预后较好，但其诊断与治疗仍需依赖规范、科学、系统的方法，以确保患者获得最佳的治疗效果，并减少不必要的并发症的发生。本共识的制定基于最新的研究进展和临床经验，旨在临床实践中提供针对LR-GTN的规范化、标准化诊治方案，帮助临床医生作出更为准确的诊断和治疗决策。1低危妊娠滋养细胞肿瘤的定义及范围LR-GTN包含的病理类型主要是侵袭性葡萄胎和绒癌。侵袭性葡萄胎是指葡萄胎病变侵入肌层或达子宫外，水泡状胎块可累及到阴道、外阴、阔韧带或盆腔甚至发生远处转移。绒癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，其特点是滋养细胞失去了原来的绒毛或葡萄胎结构，浸润入子宫肌层，造成局部严重破坏，并可转移至全身其他任何部位。侵袭性葡萄胎和绒癌的诊断包括临床诊断及病理诊断。GTN（不包括PSTT和ETT）是目前FIGO和国际妇癌协会（ISGC）认可的惟一没有组织病理学证据就可以进行临床诊断的一类妇科肿瘤；但是如果可以获得病理诊断，病理诊断是金标准。1.1葡萄胎后的GTN诊断标准（1）血β人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平呈平台（±10%）达4次（第1、7、14、21天），持续3周或更长。（2）血β-hCG水平连续上升（＞10%）达3次（第1、7、14天），持续2周或更长。（3）组织学诊断为侵袭性葡萄胎或者绒癌。1.2非葡萄胎后的GTN诊断标准（1）流产、足月产、异位妊娠终止后4周以上，血β-hCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠。（2）组织学诊断为绒癌。诊断时需注意排除妊娠物残留和再次妊娠。必要时可考虑宫腔镜或腹腔镜检查，以获取组织病理学诊断。1.3LR-GTN的诊断标准目前，我国及国际上应用的是FIGO2000临床分期及预后评分系统。临床分期Ⅰ~Ⅲ期且预后评分≤6分的患者归为低危患者。同时，在2015年FIGO指南更新中也指出，各国家诊治中心可根据自身的诊疗经验来调整低危患者的纳入标准。推荐意见：LR-GTN的诊断和分层应基于FIGO2000临床分期及预后评分系统。临床诊断可依据葡萄胎清宫后血清β-hCG水平变化来进行诊断；对于非葡萄胎后的GTN患者，需排除妊娠物残留或再次妊娠。2低危妊娠滋养细胞肿瘤的化疗2.1常用化疗方案选择LR-GTN的单药化疗药物主要包括甲氨蝶呤（MTX）和放线菌素D（Act-D）。具体的药物化疗方案在剂量、频率和给药方式上存在多种选择。文献中，MTX的常用化疗方案为：（1）MTX-亚叶酸（FA）（8d）方案（MTX50mg肌注D1，D3，D5，D7；亚叶酸15mg于MTX24h后肌注或口服，D2，D4，D6，D8，每2周重复）。（2）MTX5d方案［MTX0.4mg/kg（最大量25mg）静脉输注或肌注×5d；每2周1次］。（3）MTX周疗（MTX30~50mg/m2肌注，每周1次）。（4）MTX大剂量单次疗法（MTX100mg/m2静滴，200mg/m2静脉输注12h，每2周1次）。Act-D常用的方案包括Act-D5d方案（0.5mg静脉输注，连续5d，每2周1次）和双周单剂量用药方案（1.25mg/m2静脉输注，每2周1次）两种。初治LR-GTN的完全缓解（CR）率为69%~90%，不同方案的有效率差别较大。MTX-FA8d方案自1979年引入，经过对化疗剂量的探索，发现单次MTX剂量的增加不影响化疗效果，当使用50mg/d和1mg/（kg·d）时，CR需要的疗程数［（5.7±2.6）个vs.（6.3±2.3）个，P=0.106］和MTX耐药的发生率相当（28.3%vs.22.1%，P=0.387），复发率没有显著差异（3%vs.6.5%，P=0.300）；对不同体重的亚组分析显示上述结果没有改变。对于MTX周疗方案，荟萃分析及对照研究均显示其有效率（60%）显著差于8d方案（83%）。因此，目前欧洲广泛使用每次50mg肌注的8d方案。Act-D方案中，目前报道Act-D双周单剂量治疗方案的CR率为69%~90%，在临床应用较为广泛。一项前瞻性研究比较了MTX多日（5d或8d）方案与Act-D双周单剂量方案的疗效，两者的CR率分别为79%（22/28例）和88%（23/26例）；MTX的不良反应更多见，但差异无统计学意义。然而，该研究的样本量未达到研究初期的设计量，故未能显示哪种方案更好。Lawrie等在2016年纳入7项随机对照试验（RCT）研究（包含667例患者）进行荟萃分析，认为对于LR-GTN，Act-D比MTX的初治缓解率可能更高（建议级别为中等），治疗失败率更低（RR=0.65，95%CI0.57~0.75）；而两者的药物副反应几乎没有差别。2018年，Li等对于同样的临床试验，加入了4篇回顾性分析，共计987例患者，通过网状荟萃分析显示，Act-D单药优于MTX，其中Act-D5d方案可能是最佳方案，其次是Act-D双周单剂量治疗方案和MTX5d静脉方案。既往曾有文献报道，依托泊苷（VP-16）和氟尿嘧啶/氟尿苷（5-FU/FUDR）单药化疗用于LR-GTN，但由于化疗副反应较重，且不利于管理，目前已经不再推荐这两种单药治疗。推荐意见：LR-GTN的单药化疗推荐使用Act-D（双周单剂量治疗方案和5d方案）和MTX（MTX-FA8d方案或者MTX5d方案）。2.2单药化疗耐药的定义和耐药后的处理目前文献报道，LR-GTN患者单药治疗后约20%~30%出现耐药，需要接受补救化疗和（或）手术治疗。单药化疗耐药的定义为：原发耐药指在开始应用单药化疗的前2个疗程即出现β-hCG升高或平台（下降＜10%）；继发耐药指开始化疗时有效，随后β-hCG在2个疗程中呈现平台或升高。当对第1种单药化疗有反应，但因毒性反应无法耐受时，可更换另一种单药。如果出现单药耐药，β-hCG呈现平台且＜300U/L，可以改为另一种单药化疗。如果β-hCG呈现平台且＞300U/L，或β-hCG升高，或出现新病灶，或者对两种单药化疗均反应不佳时，建议改为联合化疗。推荐意见：β-hCG在2个疗程中呈现平台或升高称为单药化疗耐药。当一种单药有效而因毒副反应无法耐受，或单药耐药时β-hCG呈现平台且＜300U/L，可以更改为另一种单药，其他情况建议更改为联合化疗。2.3单药化疗耐药的危险因素及低危患者化疗的再分层处理已有前瞻性及回顾性研究分析单药化疗耐药相关因素。前瞻性研究包括2项，Osborne等的前瞻性Ⅲ期临床试验中，观察到每2周单次静脉输注Act-D（1.25mg/m2）与每周肌注MTX（30mg/m2）方案的缓解率与预后评分负相关，在FIGO预后评分0~1分时分别为80.4%和70.4%；FIGO预后评分2~4分时分别为63.3%和40%；FIGO预后评分5~6分时，下降到44.4%和12.5%。如果结合前次妊娠性质和病理类型进行分析，FIGO预后评分0~4分并且前次妊娠为葡萄胎时，Act-D和MTX治疗后的缓解率分别为58.3%和73.2%；FIGO预后评分5~6分或病理诊断为绒癌的患者，缓解率只有41.7%和9.1%。Hasanzadeh等的前瞻性临床研究中，MTX（50~75mg/m2）周疗方案总体缓解率为74.3%，但预后评分5分和6分时的缓解率下降到61.5%和12.5%。英国Charingcross医院在2000—2009年诊治的618例LR-GTN患者中发现［15］，MTX单药治疗的成功率在FIGO预后评分0~4分时77%~45%，5分时下降到35%，6分时仅为31%。美国西北大学滋养细胞疾病中心的678例LR-GTN患者中，当FIGO预后评分3~4分时，单药化疗耐药风险是0~2分的2.02倍（P=0.027），5~6分时增加为5.56倍（P＜0.001）；病理诊断绒癌后的患者耐药风险是非绒癌的2.67倍（P=0.007），治疗前β-hCG≥10000U/L者耐药风险是＜10000U/L者的2.62倍（P=0.002）。北京协和医院的数据显示，葡萄胎后LR-GTN应用单药Act-D治疗的135例患者中，单药耐药的高危因素包括：FIGO预后评分≥5分（OR=15.2，P=0.022）、化疗前血β-hCG≥4000U/L（OR=3.1，P=0.021）以及患者存在子宫体侵袭性病灶（OR=7.5，P＜0.001）。英国的Sheffield滋养细胞疾病中心的报道显示，FIGO预后评分＜6分和6分者的耐药率分别为34%和81%，β-hCG值＞1×105U/L和≤1×105U/L时，耐药率分别为84%和34%。综上可见，单药方案在下列患者中成功率更高：预后评分0~4分、末次妊娠为葡萄胎、病理诊断为非绒癌的患者。目前FIGO关于GTN的更新指南提出：对于FIGO预后评分为0~4分、末次妊娠为葡萄胎、病理诊断为非绒癌的患者，建议首选单药（如Act-D、MTX）化疗；对于FIGO预后评分5~6分或病理诊断为绒癌的患者，一线采用单药化疗的失败风险明显增高，可以直接考虑按照高危患者的治疗方案选择联合化疗。对于单药化疗患者，β-hCG水平正常后需巩固化疗2~3个疗程。有研究显示，巩固化疗3个疗程较2个疗程的复发率显著降低（4.0%vs.8.3%，P=0.006）。对于β-hCG已降至正常而影像学异常的患者，应以β-hCG作为疗效判断的可靠指标，不以影像学完全吸收作为治愈的标准。推荐意见：LR-GTN单药化疗的CR率与预后评分呈负相关。对于FIGO预后评分为0~4分、末次妊娠为葡萄胎、病理诊断为非绒癌的患者，建议首选单药（Act-D或MTX）化疗；对于FIGO预后评分5~6分或病理诊断为绒癌的患者，可以直接考虑按照高危患者的治疗方案选择联合化疗。β-hCG水平正常后需巩固化疗2~3个疗程。3低危妊娠滋养细胞肿瘤的其他治疗方式3.1手术治疗目前，手术在LR-GTN治疗中是主要的替代治疗方式，以及用于某些急诊情况的处理。常见手术方式包括二次清宫和子宫切除术。3.1.1二次清宫对于二次清宫在病灶局限于宫腔的LRGTN治疗中的作用，已有几项回顾性和前瞻性研究。支持二次清宫的观点认为，二次清宫可以降低化疗的使用率和疗程数。Pezeshki等的研究指出，二次清宫可以使60%（171/282）的β-hCG低水平持续性GTD患者免于化疗，同时，如果清宫后病理诊断为GTN，也为后续化疗提供了合理的依据。Yarandi（2014）和Vandewal（2021）的回顾性研究表明，在二次清宫后，分别有83%和45%的患者免于化疗而直接获得CR。其余患者经过单药化疗也获得CR。在一项前瞻性Ⅱ期临床研究中，对于没有子宫外转移的FIGO预后评分0~6分GTN患者，40%（24例）通过二次清宫治愈，未接受化疗［22］。然而，研究者并未找到有效预测单纯二次清宫就可得到CR的因素，但可以观察到年龄≤19岁或≥40岁和预后评分5~6分者均需要接受化疗，由于样本量有限，结论仍需进一步验证。反对的观点认为，二次清宫未能降低葡萄胎恶变的风险或者化疗疗程数，且存在发生手术并发症的风险。日本的一项回顾性研究显示，无论是常规行二次清宫还是仅在有残留时行清宫术，葡萄胎后发生GTN的风险差异无统计学意义（15.2%vs.20.6%，P=0.364）。此外，是否二次清宫对于从首次清宫到β-hCG恢复正常的时间或化疗疗程数无影响。对于二次清宫与化疗疗程的关系，来自荷兰的回顾性研究显示，二次清宫组患者（85例）比未行二次清宫者（209例）的中位化疗疗程减少（5个vs.6个，P=0.036）。然而，前瞻性的Ⅲ期临床试验并未证实这一结果，达到CR的化疗疗程数在对照组与诊刮组分别是（4.4±2.2）个和（3.8±2.3）个，差异无统计学意义（P=0.14）。总体而言，二次清宫在LR-GTN治疗中的作用仍需进一步探索。尽管二次清宫在特定情况下有其应用价值（如在阴道流血或影像学提示高度怀疑葡萄胎残留时），但常规的二次刮宫不作为推荐。在某些病灶局限于子宫的患者中，二次清宫可能降低化疗的概率，但目前尚不清楚哪些患者可以从二次清宫中获益。因此，对于LR-GTN患者的二次清宫，应综合考虑个体情况和临床指征，以确保治疗的有效性和安全性。推荐意见：二次清宫不作为常规治疗，但在以下特定情况下建议考虑：（1）出现阴道流血且影像学检查显示葡萄胎残留时，推荐进行二次清宫以清除残留组织并降低恶变风险。（2）对于病灶局限于宫腔的患者，二次清宫可以减少化疗的必要性和疗程数。但二次清宫存在手术并发症风险，如出血和感染，手术前需充分评估患者情况。3.1.2子宫切除由于化疗的有效性和患者大多较年轻，子宫切除术在GTN治疗中的作用有限。然而，在某些情况下，子宫切除术仍是治疗的重要组成部分。对于LRGTN，子宫切除术通常适用于以下情况：子宫急诊出血需要紧急处理时，存在子宫内耐药病灶，以及在某些情况下作为一线治疗（primarydefinitivetreatment）的选择。子宫急诊出血是子宫切除术的一个重要指征。回顾性研究显示，在接受子宫切除的患者中，7%~21.1%是由于急诊出血。如果病变局限于子宫，80%的患者可以通过手术治愈；然而，如果已经存在其他部位的转移，仅有25%的患者可以通过单纯手术治愈，其余患者均需要术后补充化疗等治疗。如果考虑存在子宫耐药病灶，子宫病灶切除或者子宫切除术也是化疗以外有效的治疗措施。对于以上两种情况，如果没有其他部位的转移，子宫切除可以减小化疗药物的累计剂量。部分研究推荐将子宫切除术作为LR-GTN的一线治疗选择，这源于对化疗副反应、早绝经或第二肿瘤风险的顾虑。来自法国的一项回顾性研究纳入了72例病灶局限于子宫的患者，结果显示82.4%的患者术后不需要后续化疗（61/72）。需要补充化疗的危险因素包括FIGO预后评分5~6分（exactOR=8.961，95%CI1.60~64.96），病理诊断为绒癌（exactOR=14.295，95%CI1.78~138.13）。荷兰的回顾性研究表明，当病症局限于子宫时，子宫切除作为一线治疗可以使47.8%（11/23）的患者CR。进一步的研究应致力于明确哪些患者能从子宫切除术中获益，来优化LR-GTN的治疗策略。与此同时，所有接受子宫切除术的患者在术后仍需密切监测血清β-hCG水平，以确保早期发现和处理可能的复发。推荐意见：对于LR-GTN患者，子宫切除术在特定情况下推荐使用。主要手术指征包括子宫急诊出血和存在子宫耐药病灶。作为一线治疗时，子宫切除术在无其他部位转移的患者中可减小化疗需求。存在其他部位转移的LR-GTN患者，不推荐子宫切除术作为一线治疗方式。3.2LR-GTN的免疫治疗在GTN中，免疫治疗或免疫治疗联合化疗主要用于高危、复发耐药患者。对于LR-GTN患者，目前仅在TROPHIMMUNPhaseⅡ期临床研究的队列A中报道了免疫治疗的应用。该研究中，15例MTX治疗耐药的LR-GTN患者接受了Avelumab治疗，结果显示53.3%（8/15）的患者在平均9个疗程用药后达到β-hCG正常。对于Avelumab无效的患者，42.3%的患者给予Act-D，57.1%给予联合化疗后β-hCG降至正常。总体而言，Avelumab作为二线治疗的有效率低于Act-D（72%）的疗效。推荐意见：对于LR-GTN患者，目前尚不推荐免疫检查点抑制剂作为单药化疗失败后的二线治疗。4低危妊娠妊娠滋养细胞肿瘤化疗后的随访GTN患者在接受化疗后，随访是确保治疗效果和早期发现复发的重要步骤。LR-GTN患者化疗后的随访方案应包括以下几个方面。4.1血清β-hCG水平监测化疗结束后，患者需要每周监测血清β-hCG水平直至其恢复正常，通常需要连续监测3次以上以确认CR。在此之后，建议每个月监测1次，持续至1年，随后每3~6个月监测1次，至3年；每6个月1次，至5年。4.2临床检查化疗结束后，应进行全面的临床检查，包括盆腔检查、超声检查以及其他影像学检查（如胸部X线或CT扫描），以评估疾病的缓解情况。4.3生活方式和健康管理鼓励患者养成健康的生活方式，包括均衡饮食、适度锻炼和避免吸烟等。对于有生育需求者，需提供专业的生育咨询，评估其生育能力和计划。4.4复发处理在随访过程中，如果发现血清β-hCG水平升高或出现复发迹象，需除外再次妊娠后，及时进行影像学检查评估，确定是否为复发；再根据复发的具体情况，制定相应的治疗方案，包括化疗、手术治疗或免疫治疗等。推荐意见：LR-GTN患者在化疗后的随访是确保治疗成功和早期发现复发的关键步骤。应定期监测血清β-hCG水平、进行临床检查、提供健康教育和心理支持、指导生活方式以及早期干预复发。5生育力保护及再次妊娠化疗药物的生殖系统毒性多样，取决于化疗药物的种类和患者的年龄。对于低危患者而言，单药化疗对卵巢功能的影响多数是短暂的。Act-D是一种抗生素，回顾性研究观察到，患者在Act-D用药期间出现暂时性抗米勒管激素（AMH）水平的降低，停化疗1~3个月后可以部分恢复。AMH恢复的影响因素主要是年龄，与化疗疗程数无关。Act-D导致闭经的风险极低。MTX是一种叶酸拮抗剂，美国临床肿瘤学会指南将MTX归类为极低（＜20%）或无风险诱导女性永久性闭经。MTX对卵巢储备功能也没有影响，治疗后生殖结局与健康女性相似。尽管GTN继发于妊娠，但不是所有的患者都有再次妊娠的意愿，因而对于再次妊娠率的报道数据差距较大，取决于不同研究的基数。有研究显示，57.1%~86%的患者可再次妊娠。对于妊娠时机的回顾性研究显示，治疗后6个月内妊娠的自然流产率比6个月以后再妊娠增加11倍，比1年后妊娠高23倍。围产结局（如早产、死产、胎儿畸形等）与正常人群相比没有差异。因此，对于LR-GTN患者，建议化疗结束后避孕1年。推荐意见：化疗结束后，建议定期监测血清β-hCG水平，β-hCG持续正常12个月后可考虑再次妊娠。在计划再次妊娠前，应进行详细的孕前咨询，包括病史、复发风险评估和遗传咨询等。在再次妊娠期间，需密切监测血清β-hCG水平和胎儿发育情况。6结语本共识的制定旨在为临床医生提供LR-GTN诊治临床研究依据和规范建议。在诊断方面，通过FIGO/世界卫生组织（WHO）预后评分系统，可以有效识别和分层LR-GTN患者。在治疗方面，推荐使用Act-D和MTX作为主要的单药化疗药物。对于预后评分5~6分或病理诊断绒癌的患者，可直接选择联合化疗。对于单药化疗耐药的患者，可根据其β-hCG水平和病理类型选择合适的联合化疗方案。手术治疗在特定情况下（如急诊子宫出血、存在子宫耐药病灶和作为病变局限于子宫患者的一线治疗选择）仍然是重要的治疗手段。二次清宫在阴道流血或影像学高度怀疑葡萄胎残留时有其应用价值。对于化疗后的随访，定期监测血清β-hCG水平、进行临床检查以及提供健康教育和心理支持是确保治疗效果和早期发现复发的关键。生育力保护和再次妊娠是LR-GTN患者治疗后的重要考量。建议在化疗结束后，血清β-hCG水平恢复正常并持续稳定12个月后再考虑妊娠。

1、生活要有规律，尽可能养成早睡早起的习惯，在日常生活中也要注意不要给自己太大的精神压力。​2、尽量做到优生优育，对于一些没有备孕计划的夫妻来说，在同房时要尽量做好避孕措施，减少流产概率。​3、定期进行身体体检，想要预防妇科疾病的发生，那么就要做到定期前往医院进行检查，特别是对于生育年龄的妇女来说，尽量做到一年检查一次。​4、合理的饮食习惯。忌暴饮暴食，忌吃垃圾食品。要养成良好的饮食习惯，多吃新鲜水果蔬菜。

​1、腹部疼痛，随着绒癌的发展，腹部会出现肿块，而腹痛也正是因为肿瘤出血和坏死引起的，如果出现急性腹痛，很有可能是肿瘤破裂。​2、阴道不规则出血，卵巢绒毛膜癌分泌了大量的HCG，会导致子宫内膜发生蜕膜反应，就会出现阴道不规则出血情况。​3、全身发热，当患者出现了全身发热情况，也有可能是肿瘤出血或坏死引起的，体温大概有38~39℃左右。​4、性早熟，原发性绒癌还会出现在青春期女性身上，主要的表现就是性早熟。

前几天，一个35岁女性因为咳嗽、间断咯血一周来门诊就诊，常规验血常规，做胸部CT，胸部CT显示右肺一个3.5cm肿块，这种单发的不规则肿块，恶性可能性很大，在问诊过程中，仔细询问了她整个发病经过和既往的病史，一个细节引起了我的注意。她说半年前意外怀孕了，只好去做了流产，感觉流产之后免疫力下降了，身体一直不好，老是感冒咳嗽，最近还出现了咳血。这个流产病史让我很是警觉，建议病人抽血查一下β-HCG（人绒毛癌促性腺激素，正常值小于5），结果显示她的β-HCG＞1000mIU/ml。这个异常的结果提示病人很可能患的是一种少见的妇科恶性肿瘤——绒癌。这个病人后来去其他医院做了妇科彩超和刮宫活检证实确实是妊娠性绒毛膜癌。什么是绒癌？绒癌也叫绒毛膜癌，是一种高度恶性的肿瘤，相对比宫颈癌、卵巢癌等妇科肿瘤要少见得多。绒癌绝大多数继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后，少数可发生于异位妊娠后，称之为“妊娠性绒癌”，是由妊娠滋养细胞恶变所致。从妊娠后到发病的间隔时间是不定的，有的流产或分娩之后一两个月就发生，有的可长达十多年。绒癌恶性程度极高，发生转移早而广泛，在上世纪50年代化疗药物问世之前，其死亡率高达90%以上。妇科恶性肿瘤怎么会出现肺部肿块？绒癌实质上是滋养干细胞失去控制后的异常增生，造成原有的绒毛结构发生改变，由于其极强的破坏、侵犯血管能力，不断侵入子宫肌层、浸润子宫内膜基质，因此早期便易出现血行转移，而肺常是血行转移的第一站。超过80%的绒癌会发生肺转移，大于60%的绒癌患者确诊时已发生肺转移。肺转移病人常常出现咳嗽、胸痛和咯血，严重者可有胸痛、胸闷、呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭。绒癌多发生在子宫，部分病人会有阴道流血、腹痛的症状，但也有子宫内未发现原发病灶而只有转移灶出现的情况。绒癌肺转移灶一般为多发结节，早期可表现为不规则的小片状影或磨玻璃样阴影，随着HCG的升高，表现为边缘光滑、密度均一的多发结节。但绒癌肺转移灶也会出现单个病灶，需要临床医生仔细询问病史以利于鉴别。若未能有效控制肺转移，则容易发生脑转移等远处转移，成为绒癌最常见的死亡原因。值得庆幸的是，绒癌的化疗效果非常好，绝大多数患者化疗后肺转移灶即可消失。甚至极少数人，经手术切除后，肺转移瘤可自发性消失。所以，绒癌的临床治愈率很高，早期可达到90%以上，即使发生了脑转移，仍有50%以上的患者可以获得治愈。

绝经后阴道流血往往最常见的诊断为子宫内膜癌，其次为子宫颈癌，而以绒癌出现的诊断实属罕见。发此篇文章的目的是想让妇科同道能够知道绝经后阴道流血的患者也需要排除妊娠相关疾病如绒癌等。可以在排除宫颈癌后予以血HCG检查，如果绝经后血HCG高的患者有可能是妊娠相关疾病，有可能是原发性卵巢癌。

绒毛膜癌由滋养细胞发生恶性变化而来，为高度恶化的滋养细胞肿瘤，滋养细胞失去了原来的绒毛，成葡萄胎的结构，散在地侵入子宫肌层，不仅造成局部严重破坏，还可转移至其他组织器官，致患者迅速死亡。有资料显示，绒癌绝大多数发生于妊娠后的某一时期，极少数发生于绝经后。发生在妊娠3个月之内的绒癌约占44%，1年以内者占67.2%，1年以上者占32%，个别的可与妊娠同时发生，并可通过脐血传给新生儿，导致新生儿绒癌。初孕或初产后发生绒癌者约占本病总数的20%。绒癌50%来自葡萄胎，25%来自流产，25%来自足月产。一、异常表现1.阴道流血：为常见症状，表现为葡萄胎、流产或足月产后不规则阴道出血，量多少不定。2.阴道有酱色恶臭分泌物。3.假孕症状：由于肿瘤分泌HCG及雌激素、孕激素引起，如乳晕外阴色素沉着，乳房增大，少数可有泌乳和闭经等。4.黄素囊肿：流产、分娩后黄素囊肿持续不退应引起高度警惕。5.盆腔肿块：常可触及到下腹部肿块，质软，形状不规则。对于子宫穿孔应立即手术切除，或病灶局限于子宫内而化疗无效者。6.腹痛：当侵犯子宫壁，穿破子宫或发生子宫腔内积血时可出现腹痛。7.转移症状：最常见的是肺、脑、阴道、盆腔、肝转移。60%~80%的患者就诊时已发生肺转移，常出现咳嗽、咯血呼吸困难、胸痛等症状；阴道转移可出现阴道流血，可致失血性休克；脑转移起初可出现一过性的猝然跌倒、失语、失明、神志不清，晚期可出现头痛、呕吐、失语、失明、抽搐、偏瘫、昏迷甚至脑疝。肝、脾、肾、消化道转移早期症状不明显，肝、脾转移灶破裂岀血时可岀现腹膜炎症状；消化道表现为呕血、黑便；泌尿系统表现为血尿。二、治疗本病治疗原则为以化疗为主，配合手术、放疗、中药、免疫等综合治疗。本病宜首选化疗，治愈率近70%，晚期患者以化疗为主。1.恶性葡萄胎或早期绒癌，一般单用化疗即可得到根治。2.晚期和耐药绒癌采取以全身化疗为主，配合局部治疗为辅的综合治疗。3.对化疗难以根治的大病灶，单个病灶者配合手术或放疗，多个者则宜化疗。4.对晚期和耐药绒癌疗程应适当延长，以减少复发。1.手术治疗(1)手术方式：①子宫病灶：全子宫切除或次广泛子宫切除术，用于无须生育或耐药的病例，可保留卵巢以维持其正常内分泌功能。年轻要求生育者化疗后仍有子宫残留病灶，可考虑病灶摘除术。②多脏器转移灶切除术。(2)手术时间：一般主张作2~4个疗程化疗，基本控制病情后，方可实施手术。2.化学治疗(1)化疗原则：①大剂量用药，以确保疗效。②联合用药：一般采用一种药物单独洽疗二、三个疗程再换另种药物。如病情紧急或患者有多处转移，可采用两种或两种以上药物联合使用。③疗程：一疗程以8~10天为宜，一般情况下，一个疗程用完后停药10~14天即可出现明显疗效。④换药指征：一些病例一个疗程后疗效不明显，需继续第二疗程才见明显疗效，如果连续使用两个疗程后效果仍不明显，应及时换药或两药合用。开始使用疗效明显，但几个疗程后病情未再见好转者，也应换药。⑤停药指征：临床症状消失和体内病灶消失；每周一次血和尿中HCG测定正常或连续3周以上属正常范围。上述指标均达到后再巩固一两个疗程后方可停药观察，病情无反复后方可出院。⑥疗效观察；血和尿内HCG测定值大约在停药后才出现明显变化；肺转移需要在化疗2周后才出现明显效果，所以，多项指标化验不宜过早。(2)化疗后随访①随访时间：停化疗后1年内每月检查一次，1~2年每3个月检查一次，2~5年每年一次，随访5年无复发可视为治愈。②随访内容：有无阴道不规则出血、咯血、头痛，血和尿HCG测定，月经和婚育情况，妇科检査，血常规检査，胸片，盆腔检査等。保留生育功能并生育者，须对生育子女进行检查。③预后：目前早期或低危患者治愈率几乎达到100%，晚期患者通过以化疗为主的综合治疗，治愈率也可达到70%。年轻保留生育功能的可孕育健康子女，但仍有部分患者尤其是晚期多脏器转移者最后死于耐药。复发病例如能及早行第二次治疗，仍有治愈机会。(3)抗肿瘤药物毒副反应①局部反应：静脉局部红、肿、痛，沿静脉走行出现色素沉着和静脉栓塞，刺激性较强的药物会岀现剧痛。②骨髓抑制：多数抗肿瘤药物都有骨髓抑制作用。表现为外周血白细胞、血小板和血红蛋白的降低，以前两种降低最为明显，由此可引发感染和相继出血。③胃肠道反应：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。④肾毒性：表现为血尿、蛋白尿、尿素氮升高等。⑤肝脏毒性：许多抗肿瘤药物在肝脏中代谢，对肝脏有不同程度的损伤，表现为转氨酶升高。⑥心脏毒性：表现为乏力，活动性呼吸困难，发作性呼吸困难，心脏扩大，水肿等。⑦肺毒性：主要表现为肺的间质性炎症和肺纤维化。症状有咳嗽、胸闷、气急。⑧神经毒性：包括外周神经病变和急性脑病或脊髓损伤。表现为指趾麻木、感觉异样、便秘、麻痹性肠梗阻、头痛、嗜睡、淡漠、惊厥等。3.放射治疗有报道对脑转移者采用放疗，初诊患者可有50%获得痊愈。(1)放疗指征：①外阴、阴道、宫颈等广泛转移灶的急性出血，可采用放疗止血。②脑、肝等重要脏器转移而急需排除症状或盆腔病灶不能切除者。③化疗药残余病灶或耐药病灶。(2)放疗方法：根据病灶部位、大小、设野及选择照射方法，阴道及宫颈转移灶可用腔内放疗，其他部位均可用外照射，尽量保护正常组织。4.中医中药治疗作用：①调整机体免疫功能。②直接抗癌作用。③减轻放、化疗副作用。三、治疗后的康复1.良性葡萄胎后应坚持每月检查尿HCG一次，阴性后每3个月检查一次，以后每半年一次，坚持2年。每次检查应同时进行肺部X线检查。2.凡患有葡萄胎、恶性葡萄胎及绒癌患者，3年内采取避免上宫内节育环以外的避孕措施，不能受孕。3.阴道检查，注意先用指诊，避免先用阴道窥器，以免划破阴道转移病灶引起大出血。4.注意保持外阴清洁，每天用温水冲洗外阴1~2次。5注意有无肺转移和脑转移表现：咳嗽、咯血、呼吸困难为肺转移症状，头痛、呕吐、视力障碍、抽搐、昏迷、肢体活动障碍为脑转移症状。上述症状一旦出现，应立即到专科医院就诊。6.对临床治愈的患者，也应遵医嘱定期复查，1年内高度注意复发症状，特别是血HCG及尿妊娠试验持续阳性者，或一度转阴后又出现阳性者复发率较高，也有在4~5年后复发者。7.随访时间一般应第1年每月复查一次，2~3年每3个月复查一次，以后每年复查一次至第5年，5年后每2年复查一次。四、预防保健1.注意孕期保健，怀孕前及怀孕期间避免接触有害物质，避免病毒感染性疾病，营养要丰富，心情要舒畅。2.优生优育，避免近亲结婚，避免多次妊娠。3.注意是否出现早期妊娠反应特别严重现象。4.注意子宫增大情况，如过大或过小均需注意。5.注意胎动情况。正常妊娠4~5个月时孕妇可自感胎动，如果4~5个月后仍无胎动感觉，应及时就医。6.注意妊娠时间、是否有阴道出血、出血情况或流产、分娩后阴道出血情况等，如有不规则阴道出血，量或多或少，呈间歇性反复发作，颜色暗褐，应警惕。7.注意查看阴道排出物，把排出物放入水中是否可见漂浮的绒毛，是否有水泡样物。8.妊娠分娩后或葡萄胎流产后注意对血、尿HCG的监测。9.凡产后或流产后，尤其是葡萄胎后，突然出现不明原因咳嗽、咯血，应及时做肺部检查及血尿HCG测定。

【概述】 绒毛膜癌（choriocarcinoma）简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约50％继发于葡萄胎，25％继发于自然流产，20％以上发生于正常妊娠，5％以下发生于早产或异位妊娠等。患者多为生育年龄妇女，少数发生于绝经以后，这是因为滋养细胞可隐匿（处于不增殖状态）多年，以后才开始活跃，原因不明。主要临床表现为在葡萄胎、流产或足月产后阴道持续不规则流血，血及尿中HCG浓度显著升高。60年代以前，该病死亡率很高，近年来化学治疗方案的改进，使绒癌的预后有了很大的改善。 【病理】绒癌多发生在子宫，但也有子宫内未发现原发病灶而只有转移灶出现的病例。肉眼观，子宫不规则增大，柔软，表面可见一个或多个紫蓝色结节。切面可见肿瘤呈暗红色、出血坏死的肿块充塞宫腔，或为多数结节浸润子宫肌层，常达浆膜，使子宫体积显著增大，或呈弥漫息肉状布满子宫内膜面，或在内膜和肌层内有小出血灶。肿瘤的特点是呈暗红色、质脆而软的出血、坏死病灶。镜下见，成片增生及分化不良的滋养层细胞侵入肌层和血管。宫旁静脉中往往发现癌栓，瘤组织由分化不良的两种滋养层细胞组成，即细胞滋养细胞和合体滋养细胞。这两种细胞排列紊乱。不同肿瘤中这两种细胞所占比例不同，有的以细胞滋养细胞为主，有的以合体滋养细胞为主，核分裂像常见。绒癌组织无间质，常呈广泛出血坏死，不形成绒毛结构。如发现有绒毛，即使是退化的绒毛，也应诊断为侵蚀性葡萄胎。同时卵巢还可形成多囊性黄素囊肿。组织学上绒癌与一般癌肿有很大区别，绒癌没有一般所固有的结缔组织性间质细胞，只有滋养细胞、血块及凝固性坏死组织物构成的坏死灶，也没有固有的血管。而癌细胞是直接与宿主血液接触取得营养。【临床表现】1：阴道流血 在产后、流产后，特别在葡萄胎清宫后有不规则阴道流血，量多少不定。少数原发灶已消失而仅有继发灶者，则无阴道流血，甚至出现闭经等症状。2：假孕症状 由于肿瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用，使乳头、外阴色素加深，阴道及子宫颈粘膜也有着色，并有闭经、乳房增大、生殖道变软等症状。3：腹部包块 因增大的子宫或阔韧带内形成血肿，或增大的黄素囊肿，患者往往主诉为下腹包块。4：腹痛 是由于癌细胞侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致，或因癌组织穿破子宫或内脏转移所致。5：转移灶表现 最常见的部位为肺、阴道、脑、肝、消化道等。⑴ 肺转移 绒癌因其血运转移的特点，故肺部最为多发，因转移的部位不同，可产生不同的症状，如咳嗽、血痰，反复咯血。⑵ 阴道转移 癌细胞经宫旁静脉逆行至阴道所致，发生率仅次于肺，其特征为紫红色的结节，突出于阴道粘膜面，为柔软而实质的肿块，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。⑶ 脑转移 常继发于肺转移之后，是死亡的主要原因，早期出现一过性脑部缺血症状，如继续发展可造成蛛网膜下腔及附近脑组织出血等，从而引起脑疝，病人可突然死亡。⑷ 肝、肾和消化道转移转移灶小而未破裂出血，不易被发现，若破裂出血，则有相应脏器的症状。【临床分期】Ⅰ期：病变局限于子宫(无转移)Ⅱ期：病变转移至宫旁、附件（近处转移）Ⅱa：病变转移局限于宫旁、附近Ⅱb：病变转移至阴道Ⅲ期：病变转移至肺（远处转移）Ⅲa： 肺部球形阴影直径＜ 3cm，或片状阴影面积不超过一侧肺之半Ⅲb： 肺部阴影超过上述范围Ⅳ期：病变转移至肝、脾、肾、肠管等器官（全身转移）【诊 断】 根据临床特点，结合HCG测定、辅助诊断方法及可取得的病灶组织检查，多可获得正确诊断。1：组织学检查 以组织学诊断为准，绒癌的病理特点是大片增生和分化不良的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管，检查未发现有绒毛或葡萄胎样结构，若见到绒毛，则可排除绒癌的诊断。2：无组织学检查者 凡流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为绒癌。葡萄胎清宫后间隔一年以上发生的，亦诊断为绒癌。3：怀疑有转移时，可作CT、MRI、B超检查，可显示转移灶，如病灶小则不一定能明确诊断，可做PET-CT检查。4：若高度怀疑脑转移而CT、MRI、PET-CT检查又不能确定，则行脑脊液与血浆的HCG测定，脑脊液HCG水平：血浆HCG水平>1:60，则示有HCG直接泌入脑脊液，即可诊断为脑转移。【鉴别诊断】 绒癌与恶性葡萄胎的主要区别：恶性葡萄胎均发生于良性葡萄胎之后，发病多在半年之内，病检有绒毛结构。绒癌除发生于良性葡萄胎外（多在葡萄胎排出后一年以上），也可继发于流产及足月产之后，病检无绒毛结构。【治 疗】 治疗原则以化疗为主，手术为辅，化疗几乎已完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。1：化疗单药化疗1：5-FU(五氟脲嘧啶) 标准用量26～30mg/kg.d，一般用量600～1 500mg/d，静脉滴注，维持8小时匀速滴注，10天为一个周期。常用于病灶局限在子宫，或转移不超出生殖器的患者。2：MTX(氨甲碟磷)（1）15mg/d，静脉或15mg/d，肌内注射，5天为一周期。适用于耐药病例。（2）10～15mg/d，连用1～3天，总量50mg，鞘内给药。适用于晚期脑转移病例。3. ACTD（放线菌素D，更生霉素） 一般用量400μg/d，维持4～6小时，均匀滴注，10天为一周期。常用于绒癌肺转移者。联合化疗首选药物为MTX、VCR、5-FU、ACTD，次选药物CTX、DDP、PYM。必须根据病人的具体情况选择最合适的药物。如5-FU对肺、生殖器、消化道、泌尿系统病灶疗效好，ACTD对肺转移效果好，5-FU和ACTD临床副反应轻，二者联合是治疗绒癌的最佳方案。MTX适用于胃肠、肝、脑等转移灶，虽然疗效好，但副作用大，只在特殊情况下应用，为耐药病例首选药物。用药原则:Ⅰ期通常用单药治疗；Ⅱ～Ⅲ期宜用联合化疗；Ⅳ期或耐药病例则用EMA－CO方案，完全缓解率高，副反应小。副反应: 以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见、严重者可致死，治疗过程中应注意防治。脱发常见，停药后可逐渐恢复。停药指征: 化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固2-3个疗程，随访5年无复发者为治愈。 2：手术 病变在子宫、化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术，主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能;必须切除子宫时，仍应保留卵巢。3：放射治疗 绒毛膜癌对放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者，可考虑放射治疗，用直线加速器X线照射，脑转移者可行全脑照射，不能切除的阴道转移结节亦可用高剂量率后装机局部治疗。绒毛膜癌适宜剂量为3000～4000cGy／3～4周。【随 访】 临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复发。第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次。

高 碧 燕 (云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院妇瘤科 云南 昆明 650118) 绒毛膜癌（choriocarcinoma）简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约50％继发于葡萄胎，25％继发于自然流产，20％以上发生于正常妊娠，5％以下发生于早产或异位妊娠等。患者多为生育年龄妇女，少数发生于绝经以后，这是因为滋养细胞可隐匿（处于不增殖状态）多年，以后才开始活跃，原因不明。主要临床表现为在葡萄胎、流产或足月产后阴道持续不规则流血，血及尿中HCG浓度显著升高。 60年代以前，该病死亡率很高，近年来化学治疗方案的改进，使绒癌的预后有了很大的改善。(参考文献略)

初看病人、情况尚可：患者25岁，以“人流术后3月余，下腹胀痛伴咯血1月”入。入院前在当地行B超等检查诊断为恶性葡萄胎，给予联合化疗（具体不详）效果差。查体：神志清楚，营养中等。浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常。腹平，肝脾不大，子宫底平脐水平，质中等，压痛，无移动性浊音。神经系统无阳性体征。入院后完善CT发现多发肺转移灶，肝脾未发现转移，子宫内巨大、血流丰富的肿块及子宫壁侵润，盆腔内未发现转移；绒毛膜促性腺激素高达 130万IU/L。肝肾功、血常规正常。至此，病人为绒癌并肺转移（高危）已明确无疑。治疗上首选联合化疗，根据情况再结合手术、放疗等，以改善预后。 眨眼之间、风云突变：计划第3天化疗（EMA-CO）。但是第3天晨起病人突然出现中下腹痛加剧，伴有胸闷心慌，呼吸急促，无阴道排液。查体：神志清楚，多汗，四肢湿冷，重度贫血貌，呼吸促约30次/分，心率约130次/分，血压80/60mmHg。双肺无干湿性罗音，心律齐无杂音。腹软，子宫较前变硬，无移动性浊音。考虑绒癌出血性坏死并失血性休克，并可能存在肺栓塞以及继发DIC。立即给予补液、申请输血、吸氧、心电监护等急救，并预约腹部超声，肺CT复查等。请妇产科以及介入科会诊，同意子宫内出血诊断，估计经保守治疗有效，鉴于病人病情不考虑手术和介入。下一步怎么办？突如其来的变故给治疗增添了许多变数，也给病人较为良好的预后蒙上了些许阴影。 仔细分析、果断出击：经过积极补液，输注浓缩红细胞后，病人血压逐渐平稳，多汗四肢湿冷消失，尿量可，休克症状于8小时内得到初步纠正。但是病人仍呼吸促，心率偏快达120次/分。为什么？难道真的合并有肺栓塞？随后的肺CT复查证实病人合并有右肺下叶栓塞；床旁超声显示子宫内有大量积液，血流回声消失，证实为子宫内出血。我们综合分析病人情况认为：病人子宫平脐水平，绒毛膜促性腺激素高达130万IU/L，双肺多发转移，均提示肿瘤负荷巨大；肺栓塞考虑为癌拴。如果不积极的给予抗肿瘤治疗，病人病情极有可能继续恶化如发生脑转移、继发DIC、多脏器功能不全等，后果将不堪设想。于是，在积极抗休克和治疗肺栓塞的同时，在第3天晚间，我们果断的给予病人“EMA-CO”方案第1周期化疗，后续治疗过程比较顺利，期间出现3度骨髓抑制，经过升白处理后改善。 效果良好，皆大欢喜：在第1周期化疗结束后，病人子宫底已下降至脐下3横指，复查绒毛膜促性腺激素为65万IU/L。随后病人又进行了3周期的“EMA-CO”方案化疗，过程顺利，肺部转移灶基本消失，子宫病灶亦明显缩小，绒毛膜促性腺激素已降到9000IU/L。病人精神体力等情况良好。下一步治疗准备邀请相关科一起商讨，共伐癌魔。 总结语：绒癌是治愈率较高的恶性肿瘤，而且容易出现各种并发症。因此当病人出现这些情况的时候，要仔细分析，辩证思维，抓住主要矛盾，不要轻言放弃。规范、合理而又不僵化的治疗理应给病人带来光明的未来生活。