蛛网膜下腔出血介绍，什么是蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是指各种外伤性或非外伤性颅内出血，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中（即中风）的 10% 左右。

临床上将蛛网膜下腔出血分为外伤性（继发性）与非外伤性（原发性）两大类。

本病好发于有动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒、家族史情况的人群，女性患者，40-60 岁年龄段人群。

基本病因

• 原发性蛛网膜下腔出血的病因有：颅内动脉瘤（约占该类型的 75%），动静脉畸形（多见于青少年和儿童，约占 2%），高血压动脉性动脉瘤（约占 1%），瘤卒中即肿瘤出血，脑底异常血管网病即烟雾病（约占儿童患者的 20%），抗凝药物治疗的并发症。
• 继发性蛛网膜下腔出血的病因有：脑室出血，脑实质出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔。

高危人群

下述人群更容易患蛛网膜下腔出血，需加以注意：

• 吸烟、高龄人群
• 高血压、大量饮酒者
• 既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤患者等

早期一般突然起病，在数秒钟或数分钟内发生头痛是最常见的起病方式。

典型症状主要为头痛（约 90%），经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征表现，局灶神经系统症状和意识丧失；可以有意识不清或烦躁、幻觉、说胡话等精神症状；少数出现癫痫发作。

典型症状

• 头痛与呕吐：经典的头痛常较突然、剧烈且持续，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征表现，有局灶神经系统症状和意识丧失。
• 意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有行为混乱、不同程度的意识不清甚至昏迷，少数可出现癫痫发作等。
• 脑膜刺激征：表现为颈部僵硬感、活动困难或头痛加重，严重者可突然出现意识丧失甚至死亡。
• 其他：部分患者表现为上眼睑下垂、眼底出血、头晕、呕吐、癫痫发作，老年患者头痛不明显，主要表现为昏迷。

并发症

本病的常见并发症有：

• 再出血：再出血是重要的并发症。前 3 天的发生率为 5.7%，占蛛网膜下腔出血死亡原因的 8%~22%，与疾病转归密切相关。
• 脑血管痉挛：发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，痉挛程度与出血量相关，可导致约 1/3 以上患者脑实质缺血，常表现为波动性的轻偏瘫或失语，是死亡和致残的重要原因。
• 脑积水：在起病 72 小时内，发生急性脑积水的几率为 15%~20%。存在脑积水的蛛网膜下腔出血患者，死亡率显著高于无脑积水的患者。
• 其他：5%~10% 的患者可有癫痫发作。

预防方式包括及时治疗动脉瘤、高血压，不吸烟、酗酒及滥用可卡因、苯丙醇胺等。如果自己父母、兄弟、子女中有两人以上出现了动脉瘤性蛛网膜下腔出血，建议做血管瘤筛查。具体预防方法如下：

• 蛛网膜下腔出血如果病因明确，吸收完全后，只需针对病因治疗。例如，动脉瘤、动静脉畸形的患者，进行手术治疗后，再出血的可能性很小，不需要长期服用药物进行预防；如果有高血压，只需要积极控制血压即可。
• 高血压及动脉瘤患者，及时控制血压及治疗动脉瘤，不吸烟、不酗酒。
• 保持心情愉快，避免情绪紧张。
• 积极查找原因，对颅内动脉和颅内静脉畸形者，确诊后行手术根治。

本病主要依靠头颅 CT、头颅磁共振成像、脑脊液检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 头颅 CT：怀疑蛛网膜下腔出血时首选头颅 CT 检查，可以看到出血的血液影像，头颅 CT 在急性期 1 周内阳性率较高，随着时间迁移，颅内血液逐渐吸收，头颅 CT 阳性率下降。
• 头颅磁共振成像（MRI）：对后期蛛网膜下腔出血亦有间接提示作用。
• 脑脊液（CSF）检查：若头颅 CT 阴性，但临床上高度怀疑蛛网膜下腔出血，可行腰椎穿刺检查，可见脑脊液呈均匀血性。
• 其他检查：如出凝血时间检查、全脑血管造影、CT 血管成像、磁共振血管成像等检查，都可以用来寻找蛛网膜下腔出血的原因，以便针对性治疗。
• 实验室检查：凝血功能、血常规、肝功能及免疫学检查，有助于寻找出血的其他原因。

确诊蛛网膜下腔出血后，应尽早行脑血管造影或 CT 血管成像（CTA）检查。一旦证实为颅内动脉瘤破裂，尽快准备实施开颅夹闭手术，或血管内介入栓塞治疗。蛛网膜下腔出血治疗目的主要是预防再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。

一般治疗

一般来说，首先会进行以下治疗：心肺支持；收入重症监护病房（ICU），密切监测血压、心率和呼吸功能，评估意识水平，必要时行气管插管和机械通气；适当控制血压，使卒中风险、血压升高所致的再出血和脑灌注压三者之间，得到较好的平衡。

药物治疗

• 钙离子阻滞剂：确诊后，即应开始钙通道拮抗剂治疗，以防止血管痉挛，能改善恢复情况、减少继发性缺血。
• 降颅压治疗：适当限制液体摄入量、防止低钠血症和过度换气等有助于降低颅压。颅内压增高时，临床常用脱水剂降颅压，例如甘露醇、呋塞米、甘油果糖，也可以酌情选用白蛋白。
• 抗纤溶治疗：可推迟血块溶解和预防再出血。

手术治疗

• 放脑脊液疗法：包括脑室脑脊液引流和持续腰大池脑脊液引流，目的是用于蛛网膜下腔出血后，脑室积血扩张或出现急性脑积水，经内科保守治疗后症状加剧、伴有意识障碍，或老年患者伴有严重心、脑、肺、肾等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者。此疗法应警惕脑疝的发生。
• 脑动静脉畸形手术治疗：目的是完全消除畸形血管团，包括外科手术切除和血管内治疗，临床医生应当结合患者具体病情，选择合适的治疗策略。

• 作息规律，戒烟戒酒，避免情绪波动及剧烈运动。
• 平时注意监测血压、血糖等，避免出现血压、血糖过高或剧烈波动。有突然头痛、呕吐等症状时，及时就医。
• 坚持服用药物。接受手术的患者，术后需坚持遵医嘱服用药物，注意休息。
• 应给予清淡、易消化、营养丰富的饮食，忌辛辣，煎炒，油炸，烈酒等不消化和刺激性食物。

• 如果没有及时接受治疗：大约 10% 的患者在院前即死亡，25% 在本病发作后 24 小时内死亡，大约 45% 在 30 日内死亡。如若不及时接受正规治疗，死亡可能性极大，即便存活，患者仍易残留神经功能缺损，严重影响日常生活质量，甚至寿命。
• 如果及时接受正规治疗：如若及时接受正规治疗，致残率和致死率下降，约 30% 患者会有良好的结局，可逐渐恢复正常生活和工作，但部分患者可能遗留后遗症，丧失部分生活能力，寿命受到影响。