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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 姓名：陈苗苗、吕籽、罗欣、漆洪波 子痫前期被认为是多病因、多机制、多阶段发展的复杂病理过程，本文基于如下3指南：ACOG《妊娠高血压及子痫前期指南2019版》、昆士兰《妊娠相关高血压指南2016》、ISSHP《妊娠相关高血压临床实践建议2018》就围产期降压药物的使用、分娩方式和分娩时机的选择、子痫前期的预防以及未来药物的探索几个方面进行总结，以期早预防、早识别、早干预，降低子痫前期的发生率，减少母婴的损伤，扩展临床多方面诊治思路。 1 围分娩期降压药物的使用 1.1对于血压大于160/110mmHg（持续大于15分钟）的患者即可开始使用降压药（急性高血压降压药物见表1）。 1.2有文献建议降压药可在发现血压高后30-60分钟开始应用，ACOG指南建议应尽快使用(证据等级：B类)。 2 分娩方式的选择 2.1无论伴有或不伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者，分娩方式主要取决于产科指征。 2.2对于孕周小于28周的患者，剖宫产率高达97%；孕周在28-32周之间的患者，剖宫产率也高达65%。 2.3是否选择剖宫产仍需根据阴道分娩可能性、疾病严重程度进行个性化决策。 3 分娩时机选择 3.1对于子痫，子痫前期并发严重症状且未达24~24+7周，有≥1类如下表现，应立即终止妊娠： 3.2对于妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者，分娩时机可等待至37~37+7周(证据等级：A类)。 3.3对于妊娠期高血压和子痫前期并发严重症状时，分娩试机应选择在34~37+7周，不应为等待促肺时间而推迟分娩(证据等级：B类)。 3.4对于子痫前期并发严重症状但未达34~34+7周时，当母儿状态稳定，可适当期待治疗（注意排除期待治疗的禁忌症，见表2）。在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠(证据等级：B类)。 4 未来治疗方案的探索 4.1血浆置换-Apheresis 4.2老药新用 4.1血浆置换-Apheresis 4.2老药新用 4.3促血管生成治疗 4.4RNAi抑制药物 · sFLT1 作为靶点 · 血管紧张素作治疗靶点 4.5小分子化学药物 · ouabain/YC-1，两种HIF1α抑制剂可以治疗子痫（小鼠体内实验）。 · 褪黑素改善了早发型子痫前期对高血压药物的依赖，延长孕周，平均从确诊到分娩6±2天。 5 预防 预防子痫前期的发生与发展一直是我们产科人努力追求的目标。有指南建议：具有超过一项高危因素或超过2项中危因素的女性，建议在12周至28周间（最好在16周前）开始应用小剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期，并持续至分娩（高危因素与阿司匹林的应用见表3）。2021年02月26日1945
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谭武鹏副主任医师 衡阳市妇幼保健院 妇科 孕期吃阿司匹林增加出血风险，究竟如何控制量，不吃会妊娠高血压，吃会出血，到底咋办？ 子痫前期是指伴有显著蛋白尿的妊娠期高血压（＞0.3g/24h或ACR≥30mg/mmol）[1]。子痫前期的特征是母亲高血压和终末器官损伤，影响3%-8%的孕产妇。它是全球孕产妇和新生儿发病率和死亡率的一个重要因素[2] 妊娠期低剂量阿司匹林主要用于预防或推迟子痫前期（PE）的发生，但其确切机制尚不清楚[3]。 吃阿司匹林，会增加出血风险？ ACOG“小剂量阿司匹林在妊娠期的使用”指南中指出，目前认为妊娠期每日使用低剂量阿司匹林比较安全，并且相关的严重孕妇（或）及胎儿并发症较低。有越来越多的呼声要求对所有孕妇普遍使用阿司匹林[10-12]。 2019年发表的一项具有成本效益的分析理论认为，与目前的美国预防服务工作组指南相比，普遍用药可以预防346例先兆子痫，并节省8011725美元。 值得注意的是，该计算有一个基本的假设，即阿司匹林是安全的，只考虑了胃肠道出血和阿司匹林加重的呼吸系统疾病作为可能的副作用，而没有考虑与妊娠相关的出血并发症的可能性[13]。 对此问题，瑞典开展了一项以人群为基础的队列研究，探讨妊娠期服用阿司匹林与出血并发症风险的研究。 研究中纳入的313,624名妇女，有4,088（1.3%）份报告怀孕期间服用阿司匹林。研究结果表明[14]： 阿司匹林的使用与产前并发症 使用阿司匹林的使用与妇女的产前出血发生率无相关性。此外，阿司匹林的使用与胃炎或呕血、血尿或气道出血无相关性。 分娩及产后出血并发症 与未使用阿司匹林的孕妇相比，怀孕期间服用阿司匹林的妇女在分娩和产后更有可能出现出血。 服用阿司匹林者分娩时出血的发生率为2.9%，而不服用阿司匹林者为1.5%。 产后出血发生率在服用阿司匹林者中为10.2%，在未服用阿司匹林者中为7.8%；此外，252名服用阿司匹林的妇女更容易发生产后血肿。 阿司匹林使用者发生产后血肿的发生率是0.4%，而不使用者的发生率是0.1%。 阿司匹林的使用与新生儿颅内出血之间也存在相关性，服用阿司匹林的新生儿颅内出血发生率为0.07%，非服用阿司匹林的新生儿颅内出血发生率为0.01%。 分娩方式引起的分娩及产后并发症 在使用阿司匹林的顺产妇女中发现产后出血有所增加，但在剖宫产分娩的患者中没有增加。 同样，在经阴道分娩的妇女中，与未使用阿司匹林的妇女相比，使用阿司匹林的妇女更有可能经历产后血肿和新生儿颅内出血。 在剖宫产产妇中，未发现服用阿司匹林与产后血肿或新生儿颅内出血之间存在关联。 孕妈到底要不要服用阿司匹林？ 在这项以人群为基础的登记研究中，怀孕期间使用阿司匹林与经阴道分娩的妇女产后出血并发症增加有关。 值得关注的是，新生儿颅内出血和产妇产后血肿的发生率虽然低，但也可能增加。 通过本研究，我们强烈建议，根据NICE（即存在一种高风险因素，或两种中等风险因素）等指南，被认为有发生子痫前期高风险的妇女仍应服用阿司匹林。 然而，对于那些发生先兆子痫的绝对风险相对较低的人来说，服用阿司匹林的好处可能不会超过潜在的危险。 此外，阿司匹林剂量越大，出血风险可能越大。 小剂量阿司匹林预防子痫前期的使用方法 由于小剂量阿司匹林对预防子痫前期的积极效应较显著，因此各国相关指南推荐对于存在子痫前期风险的孕妇预防性使用小剂量阿司匹林。 从表可见，大多数指南推荐应全面评估孕妇有无子痫前期的风险，如存在相应风险可从妊娠12周开始使用小剂量阿司匹林，剂量一般为50～100mg/d。 表1 各指南中小剂量阿司匹林预防子痫前期的使用方法 *ACOG指南中，高危因素包括：PE病史、多胎妊娠、肾脏疾病、自身免疫疾病、1型或2型糖尿病、慢性高血压；中度危险因素：首次妊娠、年龄≥35岁、BMI≥30kg/m2、PE家族史、社会人口特征和个人病史因素。 *ESC指南与ACOG指南危险因素稍有差异，ESC指南中将多胎妊娠列为中度危险因素，年龄≥40岁BMI≥35kg/m2为中度危险因素。 *NICE指南与ESC指南危险因素大致相同，只是ESC高危因素中是PE病史，而NICE中孕前患有高血压疾病为高危因素。 *FIGO指南中的高危因素包括：年龄≥35岁、首次妊娠、既往PE病史、妊娠间隔过长或过短、辅助生殖技术、PE家族史、BMI≥30kg/m2、人种和种族、合并症。 参考文献 [1]GHULMIYYAH L,SIBAI B.Maternal Mortality From Preeclampsia/Eclampsia.Seminars in Perinatology 2012;36:56-59. [2]李晶,田海涛,王鸿燕,等.《2018欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南》妊娠期高血压疾病解读[J].转化医学杂志,2020. [3]陈国庆，牛建民.阿司匹林预防子痫前期的相关问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2018，33(7)：688-691. [4]Seeland U,Bauersachs J,Kintscher U,et al.Comments on the guidelines(2018)of the ESC on the management of cardiovascular diseases during pregnancy[J].Der Kardiologe,2019,13(3):138-145. [5]单楠,刘騱遥.2018美国妇产科医师协会"妊娠期低剂量阿司匹林的应用"指南要点解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(7):788-792. [6]杨怡珂,漆洪波.美国妇产科医师学会（ACOG）“妊娠期高血压和子痫前期指南2019版”要点解读（第一部分）[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(8):895-899. [7]Webster K,Fishburn S,Maresh M,et al.Diagnosis and management of hypertension in pregnancy:summary of updated NICE guidance[J].BMJ Clinical Research,2019,366:l5119. [8]蓝湘鑫,宋宁宁,张迅,等.2019年国际妇产科联盟(FIGO)子痫前期的妊娠早期筛查与预防指南要点解读[J].现代妇产科进展,2020,v.29(05):67-70. [9]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）[J].中华妇产科杂志,2020. [10]MONE F,O’MAHONY JF,TYRRELL E,et al.Preeclampsia Prevention Using Routine Versus Screening Test Indicated Aspirin in Low-Risk Women.Hypertension(Dallas,Tex:1979)2018;72:1391-96. [11]MONE F,MULCAHY C,MCPARLAND P,et al.Trial of feasibility and acceptability of routine low-dose aspirin versus Early Screening Test indicated aspirin for preeclampsia prevention(TEST study):a multicentre randomised controlled trial.BMJ open 2018;8:e022056. [12]MONE F,MULCAHY C,MCPARLAND P,MCAULIFFE FM.Should we recommend universal aspirin for all pregnant women?American journal of obstetrics and gynecology 2017;216:141.e1-41.e5. [13]MALLAMPATI D,GROBMAN W,ROUSE DJ,WERNER EF.Strategies for Prescribing Aspirin to Prevent Preeclampsia:A Cost-Effectiveness Analysis.Obstet Gynecol 2019;134:537-44. [14]Roxanne Hastie M A B C,B S T A,Anna-Karin Wikstrm C,et al.Aspirin use during pregnancy and the risk of bleeding complications:a Swedish population-based cohort study[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology,2020.2021年01月28日4206
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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 啊，有的人听了这个硫酸镁的使用就害怕吴大夫你说的太吓人了，这个说不好就死了。 不用太害怕，因为我们有输液泵去控制这个速度啊，你只要注意以下几点，那么就不会中毒啊，注意监测第一个你的呼吸啊，可以让你家属帮你数数每分钟不少于16次就挺好，第二个就是大夫护士会给你敲这个膝跳反射膝跳反射aa1敲腿翘起来了，膝跳反射有啊问题不大，第三个就是尿量24小时要大于600毫升，那你肾不好，你这个镁在体内蓄积，它容易中毒，保证尿量，哎都给它能排泄出去，那么第四个就是如果说你肾功能不全，你得告诉大夫大夫，我肾功能不全啊，大夫会酌情把这个量给调下来啊，大概的这几个项注意到了就不会中毒啊，真中毒了，也有办法不用太害怕。2019年05月07日1847
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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 这个硫酸镁能不能输快点啊，有的人说哎，你可以一天到晚挂着这个点的给我输这个硫酸镁输的特别慢，还弄一个什么输液泵啊，有人就就觉得急性子就把那个输液调快了，能不能这么干，如果说想自杀，可以这么干啊，为什么呢，因为我们硫酸镁是想解除痉挛，解除痉挛，它是有一个有效的药物浓度的正常人，这个美是一个号膜以内，咱们正常人那么有效浓度是1.8到3.0，在这个期间的时候，他a能很好地解除你的痉挛，但又不会中毒，那如果说超过3.5个毫摩每升这个时候就中毒了，解除痉挛就是。 姐过劲儿了你整个都呼吸都没了，心跳都没了，然后肌肉也没有张力了，这个时候就死了啊，所以一定不能把液体调快注意哦。2019年05月07日1709
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