人工髋关节置换术

译者点评：这篇文章存在很大的局限性在于，作者以骨性关节炎为对象，这类病人一般关节囊比较薄，而且与股骨颈股骨头粘连比较严重，关节周围的韧带肌肉都是比较僵硬的，术中常常难以保留，或者术后缝合没有太大意义；对于股骨颈骨折、股骨头坏死来讲，关节囊一般比较厚实，缝合起来毕竟是保留了更多的原装物件，极端了想即便没有脱位上的安全性，但至少也没有坏处吧？直接前路(DAA)全髋关节置换术(THA)在过去的十年中不断增加。根据Keggi等人的描述，该入路浅层利用阔筋膜张肌和缝匠肌之间的组织间隙，深层利用股直肌和臀中肌之间的组织间隙。此入路保留肌肉组织，存在明显优势。临床报告脱位率低、臼杯位置好、预后评分高、肌肉损伤少、术后患肢行走步态及负重明显改善。保留和修复髋关节前方关节囊被一些外科医师推荐，而前方关节囊切除术也被其他同行提及且没有报道因此导致脱位率增加。相比之下，采用后入路进行关节囊修复后，后路脱位的发生率明显降低。方法经机构审查委员会批准，对初次THA患者进行筛选，并招募志愿者参与这项随机临床试验。一旦获得知情同意，研究者完成术前筛查并确认研究资格。本研究的入选标准是通过DAA行单侧THA。入选标准：仅限于18岁以上的髋骨关节炎患者。排除标准：18岁以下及任何双侧THA患者、翻修手术、缺血性坏死或类风湿关节炎患者。采用随机数生成器确定1:1随机计划，患者在THA期间随机接受关节囊切除或修复。术中实际的关节囊切除在手术结束时进行，以确保没有其他可归因于暴露或手术时间的差异影响结果。修复所需的时间被认为与切除的时间相同。为了尽量减少潜在的患者偏差，每位患者都被告知在临床试验中使用两种手术技术。所有患者在术后4个月的随访中对手术治疗进行了开盲。在每次随访时，通过两种方法测量最大髋关节屈曲度：x线检查和临床角度测量仪。放射学测量时，患者直立站立，将手术肢体的足部放置在一个可以升降的平板上。平板升高至髋关节最大屈曲度，此时拍侧位x线片。所有患者完成研究后，通过侧位x线片获得测量结果。主治医师和上级医师分别测量系列x线片两次，间隔两周，以评估ASIS和腰椎测量的观察者之间和观察者内部的差异，以及使用Brooker分类评估一年后x线片上的异位骨化情况。临床上还使用测角仪器来测量髋关节屈曲度，患者仰卧在检查台上，患者主动屈曲术侧髋关节。在每次临床随访中分别使用VAS和髋关节骨关节炎结局评分(HOOS)来评估患者疼痛和总体结果。术后急性脱位的发生率也在每次就诊时记录在案。结果共有82名THA患者被纳入研究，38名拟随机接受关节囊切除术，44名关节囊修复术，共有10名患者在手术前退出实验。因此，最终的研究样本包括72名患者。在这72名患者中，37例随机分为关节囊切除组，35例随机分为修复组。其中女性29例(切除组14例，修复组15例)，男性43例(切除组23例，修复组20例)。切除组的平均年龄为65岁，修复组的平均年龄为64.5岁。临床测量术后最大髋关节屈曲度和临床测角仪测量基线比较两组间均无显著差异(表1)。4个月时，用测角仪测量的髋关节屈曲度中位数修复组为105(IQR96-116)，切除组为110(IQR105-120)(p=0.44)。在12个月时，切除组患者的髋关节屈曲中位数为109(IQR102-120)，而修复患为110(IQR105-120)(p=0.46)。虽然两组从术前到术后4个月(p=0.61)和1年(p=0.85)的屈曲程度都有所增加，但差异不显著。所有患者均未出现屈曲挛缩。影像测量术后髋关节最大屈曲度在影像学测量方面，两组间无显著差异(表2)。四个月时，切除组和修复组的中位屈曲度分别为97(89-106)和103.5(96.5-108)(p=0.08)。同样，在12个月时，患者髋关节屈曲中位数切除组为100(IQR93.5-112)，而修复组为105.5(IQR96-109.5)(p=0.35)。虽然x线测量值比测角仪测量值变化更大，但对于髋关节屈曲的ASIS和脊柱测量值，评分者之间内部都有良好的一致性。第一次和第二次的脊柱测量评分者间可信度分别为0.86和0.85。ASIS测量值为0.83。脊柱测量的每一次评分可信度分别为0.95和0.96，第一次和第二次x线的评分可信度分别为0.88和0.98。临床结果两组在疼痛(表3)和功能(表4)方面无显著差异。术后4个月切除组VAS疼痛评分为2分，而修复组为3分(p=0.70)。一年后，切除组VAS疼痛评分降至0分，修复组降至1分(p=0.12)。以类似的方式，各组的HOOS评分均有所提高，但在4个月(0.81)及1年(p=0.46)的时间间隔上没有差异。在研究期间，没有患者出现髋关节脱位。讨论直接前路全髋关节置换术目前获得了越来越多的关注。令人感兴趣的是髋关节前侧关节囊的处理，是否对其修复或切除。此外，与切除相比，修复是否有额外的优点或缺点？在后入路中关节囊尤为重要，在前外侧入路修复外展肌止点对于获得良好的预后至关重要。与其他入路相比，前方关节囊对于直接前入路没有那么重要，甚至没有发挥作用。我们的随机临床试验的目的是比较DAA患者的活动范围、疼痛、功能和并发症。我们的结果没有特别支持任何一种方法。最初，人们担心切除关节囊可能使患者更容易发生髋关节脱位，就像以往后入路的情况一样。Prietzl等人对1972例患者进行的一项大型研究显示，在后路THA中，与后方关节囊切除相比，修复关节囊后脱位率减少88%。Sierra等人的另一项研究得出结论，关节囊是否修复是影响后入路脱位的最重要因素。在我们的研究中，这种脱位率的差异在前方关节囊的处理中并不明显。也有假设认为，瘢痕和肥厚的关节囊会影响髋关节屈曲功能，因此关节囊切除后患者可能获得更好的运动功能，但我们的结果再次不支持这一假设。Schwarz等人在2021年的研究中发现，患者人数相等，关节囊切除与修复的活动范围、髋关节屈曲度及髋关节疼痛方面没有差异，所有次要结果指标也相似。我们并没有特别提到髋关节置换术后的外旋或后伸功能，这也可能受到两种关节囊处理方法的潜在影响，这可能是未来临床研究的重点。在设计本研究时，与选择最大屈曲度相比，这些特定的运动范围被认为更难以准确测量，也不容易用x线测量。髂腰肌肌腱炎被描述为THA后罕见但潜在的并发症。据报道，THA患者术后发生疼痛的概率高达4.3%。疼痛被认为是由肌腱撞击错位或过大的髋臼臼杯引起的。保留前方关节囊作为髂腰肌肌腱和臼杯之间的软组织缓冲可能是一个优势；然而，我们没有看到两组的疼痛评分有任何差异。我们的研究可能不足以发现与髂腰肌肌腱炎相关的任何显著差异，因为无论采用何种入路，其THA后的诊断相对罕见。切口愈合也是两组之间的一个潜在差异，假设关节囊的修复可以提供额外的闭合层并减少切口愈合的并发症。我们没有发现两个队列在切口愈合或并发症方面有任何差异。对x线片的回顾也发现，与关节囊修复相比，切除术后异位骨化的发生率没有差异。这表明两组患者的软组织损伤相同，前侧关节囊在减少异位骨化发生率中的作用很小。异位骨化像THA后的许多并发症一样不是特别常见。同样，我们的研究没有足够的能力来检测这种低发病率变量的意义。在许多情况下，考虑到骨关节炎患者关节囊的完整性、挛缩或畸形程度，关节囊修复是困难的，甚至是不可能的。髋关节重建后无法恢复患者的原始解剖结构，可能会导致外科医生对不一致技术的手术效果感到担忧。McLawhorn等人在2020年对关节囊的完整性进行了研究，发现27%的关节囊切除术患者在术后一年的MRI上显示仍然存在关节囊缺损，而修复组则没有缺陷。我们的数据表明，无法恢复髋关节囊的完整性对患者在疼痛、活动范围、脱位风险或整体功能评分方面可能没有影响。这项研究的优势在于随机分配到治疗组，这本质上最小化了选择偏差。我们的研究确实有一些局限性。首先，我们的样本大小估计是基于15度的屈曲差异，而在四个月时，我们只有5度的差异。因此，我们没有能力发现这5度的差异在统计上是显著的。由于两组均未发生脱位，我们无法对并发症风险做出任何结论，也无法对脱位风险进行特异性比较。X线影像测量也可能存在一定程度的误差；然而，我们的观察者之间和观察者内部的可靠性相当高，表明评估x线片的医师之间的读数非常一致。尽管存在这些局限性，但我们可以得出结论，无论是关节囊切除还是关节囊修复，其结果都没有实质性差异。结论直接前路全髋关节置换术中的髋关节囊修复和切除都能产生相似的最大临床、放射学髋关节屈曲角度，但没有实质性的改变术后疼痛、脱位概率或HOOS评分，这些发现也应该可以让外科医师更放心的对那些关节囊难以修复或无法修复的患者进行手术。

初次髋关节置换术后脱位的发生率为0.5%~7%，大多数脱位发生于术后３个月内，即多数为早期脱位。如下视频简单介绍了髋关节置换术后早期体位方面的注意事项，您可以先知晓和注意，不需要太焦虑。入院后，我会再次向您讲解和提醒。

伤口完全愈合后是可以泡温泉的。注意事项有以下几方面：1.伤口状况：首先，确保手术伤口已经完全愈合，并且没有任何感染的症状。如果伤口存在疼痛、肿胀或感染等情况，建议避免泡温泉，因为这可能会加重症状，影响恢复。2.预防跌倒：场地湿滑，可能有摔伤的风险。3.时间控制：泡温泉的时间不宜过长。虽然温泉水的温度可以促进血液循环，缓解肌肉疲劳和僵硬，但过长时间的浸泡可能导致手术部位的肿胀和疼痛。4.温度调节：温泉水的温度也是一个需要注意的因素。确保水温适中，不宜过高，以防止对手术部位造成不必要的刺激。5.避免过度屈曲：关节置换术后，要特别注意避免过度屈曲等容易造成脱位的体位。在泡温泉时，应尽量避免这样的姿势，以预防脱位的发生。遵循医嘱：最重要的是，要遵循医生的建议和指导。如果有任何不适或疑虑，应及时咨询医生，并遵医嘱进行治疗。总之，关节置换术后泡温泉是可以的，但需要特别注意以上几点，以确保安全和效果。

肿瘤型人工关节置换术后翻修北京大学第一医院骨肿瘤科燕太强2024.2.16肿瘤型人工关节假体重建可恢复肢体骨骼的连续性并有较好的关节功能，在肢体肿瘤切除后大段骨缺损重建中的优势毋庸置疑。最常见的部位，如股骨远端和胫骨近端假体的20年和15年生存率也分别达到68%和70%。尽管假体设计和材料不断改进，但术后仍不可避免地出现诸多机械性和/或非机械性并发症。国际保肢学会(ISOLS)和Henderson等学者推荐将肿瘤型假体失败分为五型：I型：软组织失败（肌腱断裂和假体不稳定、伤口无菌性延迟愈合）II型：无菌性松动III型：机械性失败（假体折断及假体周围骨折等）IV型：假体周围感染(Periprostheticjointinfection,PJI)V型：肿瘤局部复发还有文献中将儿童假体置换后肢体不等长超过2cm定为VI型。目前肢体恶性肿瘤保肢早已成主流，且肿瘤假体是最常用的重建方法。随着时间的延长，综合治疗使得越来越多的恶性肿瘤患者得以治愈，假体可能出现上述并发症的几率也大大增加，以II型（假体松动）和IV型（假体感染）为最多见。在临床实践过程中，我们团队对假体翻修也积累了丰富的经验，提出来新的理念并创新了治疗手段，假体翻修已成为我们团队的一大临床特色。第一篇从假体感染翻修开始分享，旨在更好地预防和处理肿瘤假体感染。第一篇肿瘤假体感染翻修1、前言假体感染为假体置换后灾难性并发症，患肢要求长期制动，自主活动受限，连续几周或月余的静脉抗生素滴注，辅助治疗延迟。不但给患者身心造成创伤，也加大了患者和社会医疗系统的经济负担。普通髋、膝关节置换术后的假体感染发生率为0.5%～2%，而肿瘤假体术后感染率为5%~25%，同时感染也是最终导致保肢失败或截肢（20%）的主要原因。一项包含230例恶性骨肿瘤患者的针对肿瘤假体的长期随访研究，平均随访29.4（25～43）年，假体感染的风险每年维持在1%左右的增长速度，五年的感染率为10%，十年为16%，20年为22%以及30年为27%的感染率。感染的假体需要再次手术治疗的次数平均为4.6次（2～11次），而未感染的假体为2.1（1～9）次。最常见的感染部位为胫骨近端假体(43.3%)，其次为股骨近端（26.9%）和股骨远端（22.5%），肱骨近端罕见。2、假体感染的分类和诊断根据手术和感染诊断的间隔时间长短，PJI分为三类：①早期感染，发生于术后3个月内；②延迟感染，发生于术后3～24个月；③晚期感染，发生于术后24个月后。肿瘤假体周围感染没有特定的诊断标准，其诊断需结合病史、体格检查、血清学以及微生物学结果综合分析得出。当患者符合下列条件之一，可诊断肿瘤型假体周围感染：①形成明确通向假体的窦道或假体外露；②关节腔内穿刺出脓性物质；③微生物培养阳性，或虽然微生物培养阴性但存在明确的临床症状；④术中快速冰冻病理显示每高倍镜视野下平均中性粒细胞计数大于10个。在临床工作中，有些患者尽管未能符合以上诊断标准，但仍可能存在肿瘤型假体周围感染，此时需要临床医师结合相关检查和临床症状做出评估。比如复查X光片时仔细检查平片图像以确定假体周围有无新产生的透光带，这可能是慢性PJI的标志。3、致病菌种类和抗生素应用策略假体周围感染关节液的微生物培养和药敏试验结果对于诊断以及指导治疗至关重要，病原菌的明确可以指导临床使用敏感的抗生素。肿瘤型假体周围感染的病原菌谱复杂，在以往，导致PJI最常见的微生物是凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌（60%～80%），近年来革兰阴性菌如大肠埃希菌及真菌如念珠菌等导致的假体周围感染有所增加，与葡萄球菌导致的假体周围感染相比，在临床特征及诊治上存在较大差异，容易漏诊，是治疗效果不佳的主要原因。当怀疑为非典型病原菌如革兰阴性菌或真菌感染时，应选用合适的培养基，并延长培养2～3周以明确病原菌。二代测序是一种新兴的实验室诊断技术，可以快速识别给定样本中的所有核酸序列，通过将这些序列与现有的微生物数据库中包含的病原体序列进行匹配，从而明确致病菌。二代测序不但可以检测出与细菌培养结果相一致的病原体，还能发现部分细菌培养无法得到的致病菌，极大地提高了PJI细菌的检出率。4、PJI的治疗治疗主要包括保留假体清创术、Ⅰ期翻修、Ⅱ期翻修以及截肢。保留假体清除术成功率低，适应证要求非常严格，文献中也缺乏足够的证据证明对于肿瘤假体感染控制的有效性，仅适用于早期血源性感染或初次假体置换30天以内、鉴定出明确的致病菌和敏感抗生素、感染症状持续时间小于3周，假体固定良好，软组织条件较好的患者。I期翻修是指取出所有异物、清创，同时重新植入新假体。这一手术的成功率同样低于50%，一般较少采用。可能的手术适应证包括：感染症状或体征持续时间超过3周；具有充足的骨量；相对较好的软组织条件；病人不能耐受两次手术；对抗生素敏感的细菌感染；术后伤口可以一期闭合。Ⅱ期翻修目前仍然是PJI治疗的金标准，感染的根除率可超过90%。一期去除所有异物，并对可能的感染组织和骨骼进行彻底清创，然后植入抗生素骨水泥spacer，并给予抗生素静脉或口服治疗，待感染控制后，二期再行新假体植入。II期翻修的不足之处在于分期手术及其较长的间隔期会导致相关并发症，增加住院时间、医疗费用以及死亡风险。置入抗生素骨水泥占位器后6～8周的连续随访没有感染迹象，提示局部感染控制，可以计划重新植入假体。国内一般相对保守，3-6个月后再考虑植入假体的居多。截肢应是最后考虑的选择，多见胫骨近端假体感染。骨水泥Spacer植入仍难以控制感染，或伴有进行性加重的败血症体征、耐药菌感染、广泛的骨溶解和软组织条件极差、患者不愿接受多次手术时，可以考虑截肢。5、我们团队的治疗经验和创新发明临床上碰到假体感染的患者，几乎所有患者已经经历了长时间的制动和抗生素治疗，大部分患者伤口部位出现一处窦道或不止一处。首先患者心理建设很重要，要正确面对假体感染的事实，单纯使用抗生素挽救假体的可能性为零，一味地拖下去也只能增加耐药细菌的产生，骨质的丢失和软组织条件变差，还是建议尽快进行假体的取出，骨水泥Spacer置入，等待感染控制进行II期翻修。同时给患者展示既往患者治疗的过程和成功的经验，增加患者接受治疗的信心。II期翻修的第一步为取出感染假体，彻底清创，进行骨水泥Spacer的植入。骨水泥Spacer的制作既往是使用两枚髓内针分别插入股骨和胫骨髓腔，两枚髓内针使用钢丝捆绑后使用骨水泥包裹，制作“钢筋水泥”形式的骨水泥Spacer（如病例1，图B-F）。这种方法术中操作相对比较复杂，费时较长，还有可能出现膝关节的超伸，骨水泥固定前需特别注意下肢力线，术后患者行走需要加用外固定支具。针对这种方法的不足之处，我们创新设计了新的组配式骨水泥间隔器（图），并获得了实用新型发明专利（图），更加实用、方便、膝关节稳定、下肢力线保持、效果可靠，有利于进一步推广使用。根据术中感染组织培养结果，选择敏感性抗生素静脉输用3周，随后利福平加敏感抗生素口服3-6个月。II期翻修使用的假体为达到良好的软组织覆盖，选择可能比原假体小的假体型号，将假体固定柄加长加粗。6、肿瘤假体感染预防这可能是大家更关心的问题。诚然，并不是每一个接受肿瘤假体置换的患者都会出现假体感染，正确的措施来预防假体感染就显得非常重要了。首先，在接受假体置换前，接受化疗的患者一定要在化疗结束后2周左右才考虑手术，正常血象不是靠升白针或促红素、巨和粒等刺激起来的，需要自身的骨髓造血功能确实已经恢复到接近正常，这样身体的免疫力才能维持。第二，检查是否存在牙龈炎/龋齿、皮肤疖/痈、甲沟炎或肛周脓肿等明显感染源。如果存在，在接受手术前一定要先把感染灶消除后再考虑手术。第三、食欲和饮食正常，保证可以满足充分的蛋白质摄入和平衡营养。第四、洗澡，全身皮肤保持清洁。第五、皮肤切口部位不应该有尚未愈合的挫伤、或皮肤破溃、感染。第六、如果肿瘤侵犯皮肤出现溃烂或放疗后肿瘤复发，皮肤瘢痕，弹性差，需要术前告知这种情况假体置换感染的风险增大。第七、如果上述任何一条都不存在，假体置换手术顺利，在日后的使用过程中也需要尽量避免感冒、不洁食物引起胃肠炎的发生、外伤皮肤损伤等。如果出现尽早处理。第八、很多情况下假体感染是找不到确切原因的，如果假体周围不明原因出现红肿热痛，要及时就诊，早期的病原菌诊断，选择敏感抗生素，如果你足够幸运，是有可能保留住假体，避免二次手术的！第九、如果伤口周围窦道已经形成，则建议尽早行骨水泥Spacer旷置术，预防长期使用抗生素增加耐药菌的产生以及假体周围骨质进一步丢失。7、典型病例：病例（1）翻修男性，26岁，左股骨远端肉瘤瘤段截除、假体重建术后10年，间断发热，窦道流脓（A），行清创、取出假体，骨水泥Spacer置入（B、C、D），术后12个月的伤口照片（E）。术后两年骨水泥Spacer（F）及重新置换新假体（G）。病例（2）男性，33岁，多发骨软骨瘤病，右胫骨近端骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤，在外院行胫骨近端假体置换术后1年假体感染，窦道形成，伴股骨远端肿瘤复发（A，B）。清创及抗生素治疗半年后感染无法控制，外院建议截肢。我们成功将感染假体取出，切除肿瘤，并将复发肿瘤切除，使用新型骨水泥间隔器。术后换药伤口干燥（C），一个月后患者伤口愈合良好（D），不扶拐行走，术后X线片（E）及行走视频病例（3）男性，22岁，右股骨近端骨肉瘤术后2年，假体外露，流脓（A），行清创、假体取出、骨水泥Spacer置入术（B），伤口愈合，扶拐行走。病例（4）4）、男性，61岁，右骨盆II区未分化肉瘤切除、假体重建（A），术后2年出现伤口窦道、流脓（B），行清创、取出假体，骨水泥Spacer置入（C），现已术后6年，患者可以扶单拐行走，未再次置换新假体。

您好！我是北京积水潭医院唐浩医生。“我的人工关节到底能用多久？”，“怎样才能让人工关节用的时间更长一些？”，这是每一个关节置换患者都会问我的重要问题。对每一位患者朋友来说，从经济、时间、身体上，关节置换都是一个重大决策，我们目标是实现可以良好使用几十年的人工髋关节，但是失败的关节置换就会需要进行二次翻修手术，而翻修术后的效果通常不如初次置换那么令人满意。然而，对这一问题却无法给每一个特定患者确切的答案，这是因为人工关节的寿命受到多方面因素的影响。如果没有导致关节早期失败的因素，例如感染、不稳定、脱位、骨折等，人工关节的远期寿命主要取决于关节的磨损速度。这就像汽车轮胎一样，随着时间延长、运行公里数增加，必然会产生轮胎表面的磨损，直至轮胎损坏。人工髋关节置换是各种髋关节终末期疾病的有效治疗方法。髋关节假体的寿命与膝关节类似，受到多种因素的影响，包括患者的年龄、活动量、体重、感染/骨折等并发症，以及假体的摩擦界面选择、固定方式等。根据英国的国家登记中心数据，髋关节置换的30年生存率在年轻患者（＜65岁）已达85%以上，在老年患者（＞65岁）高达94%。请注意，这里的数据是30年以前的假体、技术得到的结果，现在的手术技术、假体已经比30年前进步了太多，目前的陶瓷对陶瓷、陶瓷对高交联聚乙烯假体，在实验室摩擦200年都不会发生严重磨损。因此，我们非常有信心一个好的人工髋关节可以为患者服务一辈子。与膝关节相比，人工髋关节假体的使用寿命会更长，有两个主要原因：第一，人体髋关节和膝关节的一个主要的区别是关节的形态、力学环境不一样。髋关节是一个球窝关节，因此股骨头和髋臼假体形成面对面覆盖，关节接触面积大，因而关节面的应力更小、润滑更好，所以髋关节的磨损速度比膝关节小很多，造成人工髋关节更稳定、更耐磨。第二，由于髋关节更稳定的结构，髋关节的假体材料、固定类型可选择的种类更多。与膝关节置换术一样，人工髋关节的使用寿命主要取决多种因素。关于髋关节置换术后并发症、体重、运动等因素对假体使用寿命的影响，与人工膝关节类似，患者朋友可以参考我的文章：《做了人工膝关节置换，能用多少年？》。对于髋关节置换的特有并发症——“假体脱位”，请您查看我的另外2篇文章：《“私人订制”髋关节置换——为什么关节置换术前需要拍脊柱X光片》《髋关节置换术后脱位的福音——机器人辅助个性化精准治疗》。下面重点介绍一下髋关节假体的不同材料对髋关节使用寿命的影响。髋关节置换在近40年经历了很多革命性的进展，对于磨损问题的关注促进了一系列髋关节负重摩擦界面的发展。在过去20年间，有4种主要的摩擦界面用于髋关节置换：陶瓷头对陶瓷内衬，金属头对金属臼杯，以及金属头或陶瓷头对高交联聚乙烯内衬。每种组合的优劣特点各不相同，需要根据患者的特点和需求进行选择。哪种材料最好？这个问题同样没有一刀切的简单答案，没有最好的假体，最“适合”的才是最好的。单就磨损速度来说，是金属对普通聚乙烯（约0.5mm/年）＞金属头对高交联聚乙烯（约0.1mm/年）＞陶瓷头对高交联聚乙烯（约0.05mm/年）＞金属对金属（约0.01mm/年）＞陶瓷对陶瓷（约0.001mm/年）。但除了磨损之外，我们还需要权衡考虑假体稳定性、陶瓷碎裂风险、金属离子释放等其他问题，综合利弊选择最适合患者的搭配。陶瓷界面实际已经存在了超过40年历史。在过去20年间，陶瓷技术的进步使其在摩擦、生物惰性、脆性等方面有了长足进步，使人们重新对陶瓷产生了兴趣。陶瓷的主要优点是极低的磨损率和生物惰性（即不会引起生物学炎症、过敏等反应），这意味着陶瓷对陶瓷几乎不会引起磨损带来的骨溶解，非常适用于年轻患者。陶瓷对陶瓷的另一个优势是新一代的陶瓷技术使得大直径球头得以应用，大大改善髋关节的活动度和稳定性。这是年轻、活动量大患者，尤其是女性患者的福音。然而，尽管新一代陶瓷技术相比于前几代在碎裂风险以及术中选择方面有了极大进步，术中陶瓷假体对于放置位置的要求依然极高，容易出现边缘负重和随之而来的异响，放置不平会引起撞击和碎裂，这就要求手术医生对于位置控制更加严格。这也是我们推荐采用机器人辅助手术进行髋关节置换的原因之一。金属对金属界面是全世界最早开始使用的假体类型之一。然而随着使用患者的增多，金属离子释放问题逐渐引起重视。医生们发现，金对金假体的患者血液中金属离子的水平显著升高，甚至很多患者出现钴离子对机体的毒性——局部软组织内的炎性假瘤。这种炎性假瘤可能是金属球头或者是假体与球头连接部位的金属腐蚀所造成的。由于这些原因，近年来金属对金属的界面已经基本停止使用。聚乙烯制成的臼杯内衬可与陶瓷或金属球头配合使用。由于陶瓷对聚乙烯界面的磨损速度是金属对聚乙烯界面磨损速度的1/10，因此目前越来越少应用金属对聚乙烯组合。聚乙烯根据交联程度的不同，又可分成高分子量聚乙烯与高交联聚乙烯。多个国家的人工关节注册中心数据表明，高交联聚乙烯较普通聚乙烯能显著降低翻修率及骨溶解发生率。同时高交联聚乙烯可与大直径股骨头配合使用，降低脱位风险。综上，目前人工髋关节的主流选择是采用陶瓷对陶瓷，或陶瓷对高交联聚乙烯界面，都是可以大幅提高假体使用寿命的材料组合，两者在磨损寿命上没有显著差异。

您好！我是北京积水潭医院矫形骨科唐浩医生，为了便于您更好的了解关节置换手术的基本知识，我们将患者的常见问题整理出来，供您参考，祝您就医愉快、早日康复！正常的关节活动时，关节内的软骨可以有效减少骨与骨之间的摩擦。当发生骨性关节炎等疾病时，软骨老化、变形，骨与骨之间的摩擦加剧，引起关节肿胀、疼痛、变形。人工关节置换术是将损坏的关节软骨切除，在经过修整的骨表面安装金属假体和耐磨的人工材料。这样，关节活动时，关节假体之间的摩擦代替了骨与骨之间的摩擦，从而使患者的下肢畸形得到矫正、症状得到缓解，从而关节功能得到改善、生活质量得到提高。人工髋关节：根据是否进行髋臼侧置换，分为半髋关节置换和全髋关节置换。半髋关节置换：仅置换股骨头侧，髋臼侧正常的骨、软骨、盂唇等结构保留。主要用于股骨颈移位骨折、股骨头粉碎骨折等疾病。相对于全髋置换，其优缺点如下：优点：手术简单、失血量相对全髋更小；缺点：①长期使用后会导致髋臼侧软骨继发磨损、疼痛，可能需要二次翻修为全髋；②对于股骨前倾角异常、髋臼发育不良、髋臼前倾角异常的患者，半髋置换无法优化髋臼侧角度和股骨头的覆盖，术后脱位的风险比全髋置换要高。全髋关节置换：对股骨头、髋臼侧都进行置换。优点：远期疗效较半髋置换更好；可改变髋臼侧的不利因素，降低术后脱位风险；缺点：比半髋置换手术出血量更多。因此，对于髋关节置换，除非是高龄股骨颈骨折、不能耐受长时间手术的患者，大多数建议选择全髋关节置换。人工膝关节：根据置换的部位，分为部分关节置换术和全膝关节置换术。膝关节部分置换术：人体膝关可分为内侧间室、外侧间室、髌股关节三个部分，部分置换术仅置换其中1或2部分关节；又可具体分为膝关节单髁置换术（UKA）、髌股关节置换术（PFJ），或联合UKA+PFJ的双间室置换术。优点：手术创伤相对全膝置换更小，术后恢复快、功能好。缺点：①不适用于三个间室都病变的患者、内外翻畸形/屈膝畸形严重的患者；②存在膝关节炎继续发展的可能；③单髁置换假体翻修率比全膝关节置换要高。膝关节单髁置换术：仅置换膝关节发生关节炎的内侧或者外侧间室，其他部分保留不动。髌股关节置换术：仅置换髌股关节，适用于单独并髌股关节退变的患者，其他部分保留不动。双间室置换术：同时行单髁置换+髌股关节置换，适用于双间室关节炎的患者。全膝关节置换术：对膝关节所有三个间室都进行置换。人工关节采用金属和高分子塑料，按照人体关节的形状制作而成。这些材料经过严格的实验检测，是安全可靠的。以下是权威的国际人工关节登记中心的随访数据：全膝关节置换：在运动量不大的老年人，全膝关节置换的20年生存率为90%-95%；年轻患者的20年假体生存率为80%左右；膝关节单髁置换10年假体生存率约为85%~90%。全髋关节置换术的30年生存率约为85%~90%；关于膝关节置换、髋关节置换假体使用寿命，请进一步看我的专题文章《我的人工膝关节能用多少年？》《我的人工髋关节能用多少年？》总的来说，大部分髋膝关节严重疾病，都可以采用人工关节置换术治疗，可以有效缓解关节疼痛，纠正关节畸形，改善关节活动度，同时减轻相邻关节的症状，例如腰痛、对侧关节痛等。典型的疾病种类例如：(1)退行性骨关节病造成的关节畸形或关节破坏；(2)先天性髋关节脱位继发严重骨性关节炎；(3)股骨头无菌性坏死晚期；(4)类风湿性关节炎、强直性脊柱炎引起的关节功能丧失；(5)老年股骨颈骨折或股骨颈骨折不愈合。我们不光要了解关节置换可以治疗哪些疾病，也要知道哪些因素是不适合做关节置换手术的。当您存在以下情况时，手术失败的风险非常高，不能做人工关节置换术：(1)关节活动化脓性感染(2)慢性骨髓炎(3)皮肤、软组织缺损且伤口不愈合(4)严重免疫缺陷(5)全身状况差，不能耐受手术麻醉(6)急性心肌梗死＜6个月(7)脑卒中＜6个月住院以后，我们首先做术前检查，评估您的身体状况、评价心肺功能、制定手术方案，这大约要2~3天。如果恢复良好，术后约3-5天，您就可以出院到康复中心或在家中进行功能锻炼。因此，通常关节置换手术的住院时间为5-7天左右。我们的技术和经验已经将手术时间缩短很多。一般单关节置换的手术时间约60~90分钟，麻醉准备时间约30分钟。但如果是关节严重屈曲变形、关节翻修等复杂手术，手术时间会延长。膝关节置换的伤口长度大约为10-15cm，髋关节置换的伤口长度大约为10-12cm。如果关节以前严重变形，可能伤口还会延长几公分。人工关节置换术后第1天，患者就要在家属或护工的帮助下被动的活动关节。术后第2天拔除伤口引流管后，我们即鼓励患者在床边练习，下床以助行器或拐杖练习行走。一般来说，术后1-2个月可逐渐恢复日常活动。此后，随着功能锻炼的继续进行，关节的活动会越来越好。(1)停止吸烟这会帮助您降低发生手术并发症的风险。(2)保持积极乐观的心态关节置换手术是非常成熟的手术，我们的手术团队技术全面，熟练掌握各类复杂的关节置换和翻修手术。所以请您放松心情，不要过度紧张。(3)保证良好的身体状况，避免发生感染感染可以使细菌在手术中通过您的身体扩散，感染您新置换的关节，住院以前要注意避免出现牙龈脓肿、尿路感染、足癣、肺炎和流感等。①如果您患有高血压、糖尿病等慢性内科疾病，建议您住院之前到相应的门诊进行复查，请医生为您调整降血压、降血糖的药物，使血压、血糖控制在满意的水平，这样手术更加安全。②脑血管病、冠心病患者请分别到神经内科、心内科门诊复查，评估脑血管、心脏功能。③停用特殊药物：如果您在家里吃阿司匹林、降压0号，应停药1星期后方可住院，因为这些药物会增加手术出血的风险；如果您在使用治疗自身免疫病、结缔组织并的生物制剂，例如阿达木单抗、英夫利昔单抗等药物，应停药至少1个周期，因为这些药物可能一直免疫力，造成术后伤口愈合不良甚至感染。术后疼痛是很多患者担心的问题，让不少患者朋友对手术治疗望而却步。我要告诉您的好消息是：现在做完人工关节置换术后，已经不怎么疼痛了，很多患者朋友也在术后反馈说，没有想像的那么疼，这是因为医生在围手术期大大加强了疼痛管理，包括术前、术中、术后3个方面的主要措施：术前镇痛：在术前，我们会给予关节周围神经组织麻醉，可大幅减轻术后72小时内的切口疼痛，北京积水潭医院麻醉科在这个领域处于全国领先的地位；术中镇痛：手术中，医生会小心操作减少软组织的创伤，同时会给予术中“鸡尾酒”局部镇痛药物在关节周围注射，可以有效控制术后24-48小时内的疼痛；术后镇痛：术后，我们通过口服镇痛药、静脉镇痛药系列药物，控制术后48-72小时后的疼痛。因此，患者朋友们不必惧怕手术后疼痛的问题。书接上文，术后良好的疼痛控制是关节康复锻炼的基础，只有实现关节提供无痛的环境，才能达到最好的康复效果！由于NSAIDS、阿片类口服镇痛药存在一定的副作用，不少患者朋友担心存在止疼药上瘾、伤害身体等副作用，而自行停止服用术后止疼药，这对于关节康复锻炼是非常不利的。第一，对于阿片类（吗啡等）药物，医疗用止痛是不会引起上瘾的；第二，当有以下三种情况不能服用非甾体抗炎药（NSAIDS）类的止疼药：存在严重的胃食管等消化道溃疡、胃炎等疾病；存在严重肾损伤、肾功能不全等；存在心脏功能不全、冠心病等情况。如果存在以上三类情况，您需要告知医生，调整您的术后药物镇痛方案。因此，对于没有以上高危因素的患者，在术后对于医生开的口服镇痛药，一定要按时、足量服用，才能达到最好的康复锻炼效果！

股骨头坏死、髋关节骨性关节炎以髋关节类风湿性关节炎人工髋关节置换手术治疗。以往的人工髋关节是通过后方入路来完成，手术创伤大，需要切断肌肉肌腱来显露髋关节，从而完成髋关节假体的安装。术后需要更长的时间来康复。直接前方入路（DAA）微创髋关节置换手术是通过髋关节前方的肌肉间隙显露髋关节，创伤小，软组织损伤小，术后恢复快。DAA入路目前是美国比较常用的髋关节置换手术入路。我科目前常规开展DAA微创髋关节置换手术，让患者受益，得到患者及家属的认可的好评。近日为一位受股骨头坏死困扰多的患者进行了全髋关节置换手术，术后12小时，患者在复查X光片就下地行走，患者自觉切口不痛，行走时髋部疼痛较手术前明显减轻，关节灵活程度明显改善。图片左侧股骨头坏死并关节炎，行左侧全髋置换手术。门诊时间云南省第一人民医院。周一上午门诊，2号门诊3楼外科诊区4诊室；周六上午2号门诊3楼外科诊区

所谓的手术入路，大家可以理解为切口，也就是从哪里切开做手术。目前做髋关节置换常用的手术入路，有两种，我们称之为后外侧入路和直接前侧入路(DAA)。后外侧入路就是从臀部偏外侧这个地方切开。而直接前侧入路是从大腿前边这个位置切开。那么这两种录入路哪个更好呢？严格讲不存在哪个更好，只能说各有优缺点。因为如果一个方方面面比另一个更好，那么另一个就没有存在的意义和价值，也早就被临床淘汰了。先说后外侧入路的优点，目前在我们中国而言，后外侧入路仍然是应用最多的，在国际上总体水平也是这样后外侧入路应用较多。他的优点是对关节暴露更充分，可以做很多复杂的髋关节置换手术和翻修手术。它的不足之处相对于前侧入路要切开一些肌肉组织，在早期出现关节后脱位的风险相对大一些。再说直接前侧入路的优点，直接前侧入路是从肌肉间隙进入关节，相对来说损伤较小。同时由于不损伤后侧肌肉，术后早期出现关节后脱位的风险要小。但这个入路也有它的缺点，对于复杂的关节置换和关节翻修手术会显得操作不方便。对于肌肉发达的病人操作也比较费力，也会增加创伤。同时这个入路切开了前侧的关节囊。那么前侧脱位的风险就会增大，只不过人们日常生活中比较少需要做造成前侧脱位的动作，所以显得脱位风险会降低。有人讲直接前侧入路属于微创手术，其实这个概念并不准确，创伤的大小还和手术医生的熟练程度有很大关系，笔者在临床中两个入路都用，后外侧入路同样可以做的创伤很小，四指宽的切口即可完成关节的置换，同样可以做到关节很稳定，不脱位。所以我们作为患者，不必过于纠结我的手术要采用哪个入路，要让你的手术医生根据你的病情需要、身体特点和自己技术的特长来选择手术入路才是最有益的？

Dorr指数：髋关节置换术中的股骨近端髓腔粗细测量法作者：JacobWilkerson,NavinDFernando.作者单位:J.Wilkerson,N.D.Fernando,UniversityofWashington,Seattle,WA,USA.译者：陶可（北京大学人民医院骨关节科）历史全髋关节置换术(THA)仍然是患有严重退行性髋骨关节炎和其他髋部疼痛病症（例如股骨头坏死）的患者最常用和临床上最成功的手术之一。自从ThemistoclesGlick教授于1891年描述了第一个全髋关节置换术(THA)的使用以来，假体的设计和理念已经发生了演变；他的象牙植入物被用来替代结核病患者的股骨头。JohnCharnley爵士被广泛认为是现代全髋关节置换术(THA)之父。他主张使用丙烯酸骨水泥来固定髋臼和股骨组件，并结合小直径股骨头以尽量减少磨损（“低摩擦髋关节置换术”）。在Dorr分类之前，Noble等测量了股骨髓腔粗细直径指数，将近端股骨几何形状分为烟囱管道形(stovepipe)、正常形状(normal)和香槟杯托形(champagneflute)。股骨髓腔粗细直径指数测量为距小转子近端20mm的近端股骨皮质内宽度与股骨干峡部皮质内宽度的比率。比率小于3的股骨被归类为“烟囱管道形”，比率为3到4.7的股骨被归类为“正常”，比率为4.7到6.5的股骨被归类为“香槟杯托形”。Dorr等扩展了这些发现，以研究与股骨近端形态差异相关的生物力学与组织学特性。对早期骨水泥股骨设计的长期随访表明，最常见的翻修原因是无菌性松动。此外，骨水泥股骨固定翻修术的失败率高于初次全髋关节置换术(THA)。“骨水泥病”作为晚期失败的潜在原因促使人们对替代固定形式进行研究。特别是在北美，随着机械工程的进步促进了初始压配固定后的骨整合，非骨水泥假体的使用在20世纪80年代开始得到更广泛的应用。在这种情况下，需要一个分类系统来帮助确定哪些患者适合非骨水泥固定，其成功在某种程度上取决于股骨皮质骨的质量。目的早期的非骨水泥植入物的植入具有挑战性，第一代假体的支持者建议将其使用限制于股骨皮质骨坚固的患者。在这种背景下，Dorr等描述了一种分类系统，用于评估接受全髋关节置换术的患者平片上股骨的质量。即使在今天，对于股骨质量较差的患者是否应该使用非骨水泥假体仍存在争议，因此，Dorr等最初制定的标准。在某种程度上至今仍在使用。与大多数骨科分类系统一样，股骨质量的Dorr分类系统可用于接受全髋关节置换术(THA)的患者的四个主要目的：临床决策、临床医生之间的沟通、确定重建的预后在多大程度上取决于骨质量、和临床研究。Dorr等描述的外科医生了解股骨距-股骨管腔比率也很重要，可用于模板（术前测量）以降低全髋关节置换术(THA)术中骨折的风险。描述Dorr分类根据放射学、生物力学和组织学数据评估股骨近端的质量（图1）。该研究基于52名接受初次全髋关节置换术(THA)的患者，描述了三种类型的股骨近端几何形状。在侧位X线片上尤其可以看出股骨类型的差异。A型表示在正位和侧位X线片上看到厚且明显的皮质，形成狭窄的股骨管腔和股骨近端的“漏斗形”。侧位X线片显示厚厚的弯曲后方皮质。在最初的研究中，这种类型更常见于年轻、体重较重的男性患者。DorrA型股骨（“香槟形”）通常容纳扁平、锥形、近端多孔涂层柄（即“单楔形”或“刀片”），股骨柄的长度以及特定植入物的几何形状必须予以考虑。扁平、锥形、近端安装的股骨柄通常实现三点固定：靠近股骨干骺端的两个点，因为植入物的近端接合股骨近端的外侧肩部和内侧股骨距，第三个点靠近股骨干远端。在某些DorrA型股骨中，股骨干直径可能过于狭窄，导致植入物在最大限度地适合干骺端之前接合或“卡住”远端。这可能会产生一定程度的轴向稳定性，但通常会导致股骨植入物尺寸过小并且无法在干骺端内实现旋转稳定性。远端被卡住的股骨柄也可能过于挤压。无论机械稳定性如何，都可能导致(术后)双下肢长度差异或需要减少股骨头或颈部长度以实现平横。尽管DorrA型股骨患者通常具有较厚的皮质密度，但锥形磨锉的过度撞击可能会导致股骨干部分区域发生骨折。DorrB型股骨表明内侧和后皮质骨质流失，导致骨干管变宽，这种情况在男性中比女性更常见。侧位X光片上的B型股骨后脊受到侵蚀，皮质变平，并且破骨细胞活性活跃导致近端“鼠咬状改变”，以致于后脊的远端可能不存在。DorrB型股骨通常适合大多数股骨柄设计，包括骨水泥型和非骨水泥型。然而，扁平、锥形的股骨柄很大程度上取决于近端皮质骨的质量和三维解剖结构，即使实现了轴向稳定性并且填充了中外侧皮质宽度，如果松质骨的质量较差，旋转稳定性也可能不足或因磨锉不准确而出现缺陷。因此，可以考虑使用骨干或完全骨干连接柄（或骨水泥柄）[25]。DorrC型表示内侧和后皮质大量丧失（后脊丧失），皮质的骨清晰度降低（“模糊”外观）。DorrC型股骨近端被描述为具有“瘦腿”外观。它们的股骨近端髓腔管径较宽，多见于较瘦、老年和女性患者（图1）。DorrC型股骨（“瘦腿型”）的几何形状通常有利于使用骨水泥柄。尽管在多项研究中，使用扁平、锥形干骨干和骨干柄在DorrC型股骨中取得了临床成功，但对这些类型植入物的依赖可能会增加并发症的风险。Dorr等的原始研究在组织学上证实了DorrC型股骨解剖结构通常与潜在的骨质减少相关。因此，使用锥形柄实现机械稳定性所需的力可能导致股骨骨折，通常发生在股骨距水平处。无论是扩髓还是最终假体定位，骨干连接柄都可能导致骨干断裂。其次，使用非骨水泥柄实现机械支撑所需的骨骼完整性可能会导致手术时或术后早期下沉时的轴向或旋转不稳定。使用水泥来实现立即机械交错通常会否定这种考虑。每种类型均使用定量指标进行分析：皮质指数和股骨髓腔管径与距骨峡部比率（骨距比）。皮质指数定义为：小转子中点以远10cm处，股骨骨干直径与髓内管直径之差与股骨骨干直径的比值，反映骨皮质厚度（图2）。股骨髓腔管径与股骨距峡部比率是在正位X线片上计算的，即股骨髓腔管径峡部除以股骨距处髓腔内管径，远端髓腔内管径扩大将具有较高的测量比率（图3）。DorrA型骨的皮质指数(0.58±0.01)高于DorrB型骨(0.50±0.0)，DorrB型骨的皮质指数高于DorrC型骨(0.42±10.01)，所有指标均具有统计学意义。DorrC型骨的骨距比(0.64±0.02)也高于DorrA型骨(0.57±0.02)，但DorrB型骨(0.59±0.02)与DorrA型或DorrC型骨之间没有差异。比率是术前模板的一个重要方面，以避免术中骨折。在DorrA型骨中，与干骺端相比，股骨管径较小，因此填充干骺端的模板可能会导致内侧股骨距或小转子骨折。此外，DorrA型骨中厚的后脊可能会使骨干中的股骨柄向前移位，迫使股骨头进入后位置。这会使股骨柄翻转并影响稳定性。在DorrC型骨中，干骺端可能小于骨干，因此填充骨干的模板可能会导致内侧距骨折。Dorr等测量每个患者的血清钙（通过原子吸收分光光度法测量）、甲状旁腺激素（通过放射免疫测定法）和维生素D水平（通过液相色谱法），并发现这些值在正常范围内，并且三种Dorr类型之间没有统计差异。对每种类型股骨的术中骨活检结果进行组织学评估，确定DorrC型股骨近端在结构和细胞水平上均存在缺陷。从结构上看，DorrA型骨的皮质骨比DorrB型和DorrC型骨厚，DorrB型骨比C型骨厚。DorrC型骨的类骨体积、类骨表面、骨的平均形成周期、成骨细胞表面、破骨细胞表面以及成骨细胞和破骨细胞的数量均大于DorrA型和DorrB型骨。DorrA型骨和DorrB型骨之间的这些参数没有差异。DorrB型骨的皮质孔隙率高于DorrA型和DorrC型骨，但在该参数方面，DorrA型和DorrC型骨之间没有检测到差异。验证Dorr分类用于骨科和非骨科专业，以评估股骨近端的形态。在最初的研究中，两名观察者对52名患者的正位和侧位X线片进行了两次检查以进行分类。第一次读数时观察者间差异小于20%，第二次读数时观察者间差异小于5%。自那时起，多项研究评估了Dorr分类的有效性，但结果各不相同。Mazhar等评估了两名高级骨科住院医师、两名骨科医生和两名接受过关节置换术专科培训的外科医生的Dorr分类的观察者间和观察者内可靠性。在个体对间隔6周的50张正位髋关节X线片进行第一次和第二次审查后，计算观察者内部的可靠性，并在经验水平组内和经验水平组之间评估观察者间的可靠性。作者使用Cohen的kappa值来计算可靠性；Cohen的kappa范围从-1到1，其中0反映随机的一致性机会，1反映完全一致性。在Mazhar等的研究中，住院医师的平均总kappa值（观察者内和观察者内）为0.576，骨科医生为0.553，接受过专科培训的外科医生为0.484；这些kappa值太低，无法支持采用Dorr分类，并且在该研究中，作者发现经验并没有大幅提高可靠性。然而，Mazhar等仅审查了正位X线片。然而，其他研究发现其可靠性更高，尤其是在经验丰富的医生中。2018年，Nakaya等评估了经验水平（三名初级和三名高级关节成形术外科医生）之间Dorr分类的再现性以及定量指标对观察者可靠性的影响。初级髋关节外科医生的检查员内部重复性为0.36、0.62和0.65，高级髋关节外科医生的内部重复性为0.7、0.86和0.87。与此同时，初级髋关节外科医生的检查者间重复性为0.32，专家髋外科医生为0.52。他们的发现表明，观察者间和观察者内的可靠性与临床经验水平呈正相关，尽管观察者间的可靠性仍然是一个严重的问题，即使在更有经验的医生中也是如此。当观察者还使用皮质指数作为辅助测量时（股骨骨干直径与髓内管直径之差与中小转子远端10cm处股骨骨干直径的比值）（图2），Dorr分类的可靠性显着提高，初级和高级髋关节外科医生的检查者内部重复性分别为0.89和0.86。基于此，我们强烈建议使用Dorr分类的外科医生将其与仔细计算的皮质指数结合使用（图22）。在骨科手术之外，Sah等发现DorrC型骨患者的T评分低于A型骨患者，而Singh指数和管距比与T评分无关。这表明Dorr分类可以指示患者的骨质量。然而，之前的一项研究表明，平片并不是评估患者骨质量最可靠的方法。在Sah等的研究中，观察者内部可靠性为92%，鉴于早期研究报告的观察者内部可靠性指标要低得多，这在某种程度上令人放心。我们相信Sah等报告的观察者内部可靠性更高。可能是因为他们使用正位X线和侧位X线片进行评估，这与Mazhar等的研究相反。局限性Dorr分类最重要的限制是评估它的研究之间的可靠性不一致。Kappa值约为0.5或更小，不支持分类系统的广泛使用；然而，两项研究发现Kappa值和一致性百分比具有更好的可靠性。正如我们之前提到的，年龄很容易足够高以推荐使用该分类。一般来说，可靠性较高的研究拥有更有经验的医生，并使用皮质指数等定量指标作为辅助措施。供读者根据Dorr等对近端股骨形态进行分类。我们建议除了定性骨评估之外还使用皮质指数，并与经验丰富的外科医生讨论分类以提高可靠性。尽管早期的非骨水泥假体很难植入，并且有导致皮质骨质量较差的患者发生股骨骨折的风险，因此Dorr分类对于植入物选择的决策至关重要，但最近的研究发现，现代非骨水泥假体通常是可靠的，即使对于股骨皮质骨质量较差（DorrC型）的患者也是如此（表1）。这可能会让人质疑，Dorr分类是否能像以前那样为当代组件时代的临床决策提供有价值的贡献。无论如何，无法始终保证非骨水泥植入物的可靠机械固定，并且使用Dorr方法对股骨几何形状进行严格评估可能有助于识别可能受益于骨水泥技术的患者。结论尽管已发现Dorr分类在检查者间和检查者内部的可靠性不一致，但皮质指数的使用似乎提高了其可重复性。我们建议使用Dorr分类并注意侧位X线片以进行类型分类和皮质指数的计算。尽管DorrC型骨曾经被认为排除了无骨水泥固定的使用，但现代股骨柄设计的研究已经证明了这种技术的持久固定。然而，外科医生还必须考虑到，DorrC型患者往往年龄较大且不爱活动，术中使用非骨水泥THA造成骨折的后果可能会导致二次手术。此外，其中几项研究证明了非骨水泥植入物对较差股骨的疗效，患者数量相对较少，并且手术是由经验丰富的外科医生进行的。正如Leopold所说，新程序或技术的一些长期危险可能要到几年后才会被发现，并且需要非常大的样本量才能准确检测。我们相信，Dorr分类在患者选择方面仍然有用，特别是对于小手术量的外科医生来说，他们可能会考虑使用骨水泥技术来减少髋关节置换术期间的早期机械松动或股骨骨折。我们强烈强调术前模板的重要性，以确保股骨柄适合患者股管的几何形状，从而降低接受全髋关节置换术的患者发生医源性骨折的风险。应进行进一步的研究，以确定对患者骨形态的可靠且有用的评估，以降低THA期间发生术中骨折等并发症的风险。 Fig.1ThisfigureshowstheDorrclassification.图1 该图显示了Dorr分类。Fig.2Thisimageshowsthecorticalthicknessindex.Inthisexample,thecorticalindexis0.5([A-B/A]=50-25/50).图2 显示了皮质厚度指数。在此示例中，皮质指数为0.5([A-B/A]=50-25/50)。Fig.3Thisimageshowsthecalcar-to-canalratio.Inthisexample,thecalcar-to-canalratiowouldbe50%(B/A=25/50).图3 显示了股骨距与股骨管径的比例。在此示例中，股骨距与股骨管径的比率为50%(B/A=25/50)。 ClassificationsinBrief:TheDorrClassificationofFemoralBone.HistoryTotalhiparthroplastyremainsoneofthemostcommonlyperformedandclinicallysuccessfulproceduresavailabletopatientswithseveredegenerativearthritisandotherpainfulconditionsofthehip,suchasosteonecrosis[17].ImplantdesignandphilosophyhaveevolvedsincetheuseofthefirstTHA,whichwasdescribedbyProfessorThemistoclesGlickin1891;hisivoryimplantwasusedtoreplacethefemoralheadsofpatientswithtuberculosis[7].SirJohnCharnley[2]iswidelyconsideredthefatherofmodernTHA.Headvocatedfortheuseofacrylicbonecementtoallowforfixationoftheacetabularandfemoralcomponents,inconjunctionwithasmall-diameterfemoralheadtominimizewear(“thelow-frictionarthroplasty”).BeforeDorr’sclassification[6],Nobleetal.[24]measuredthecanalflareindextodividetheproximalfemoralgeometryamongthestovepipe,normal,andchampagnefluteshapes.Thecanalflareindexwasmeasuredastheratiooftheintracorticalwidthoftheproximalfemur20mmproximaltothelessertrochantertotheintracorticalwidthofthecanalisthmus.Femurswithratiosoflessthan3werecategorizedas“stovepipe,”thosewithratiosof3to4.7as“normal,”andthosewithratiosof4.7to6.5as“champagne-fluted.”Dorretal.[6]expandedonthesefindingstoinvestigatethebiochemicalandhistologicpropertiesassociatedwithdifferencesinthemorphologyoftheproximalfemur.Long-termfollow-upofearlycementedfemoraldesignssuggestedthatthemost-commoncauseofrevisionwasasepticloosening[14,26].Furthermore,revisionarthroplastywithcementedfemoralfixationdemonstratedhigherratesoffailurethandidprimaryTHA[15].“Cementdisease”asapotentialcauseoflatefailurespurredinvestigationinalternativeformsoffixation[12].InNorthAmericainparticular,theuseofuncementedimplantsbegantoseewideruseinthe1980sasadvancesinmechanicalengineeringfacilitatedosteointegrationafterinitialpress-fitfixation.Inthiscontext,aclassificationsystemwasneededtohelpdeterminewhichpatientsweregoodcandidatesforuncementedfixation,thesuccessofwhichwasfelttodependtosomedegreeonthequalityoffemoralcorticalbone.PurposeEarlycementlessimplantswerechallengingtoimplant,andproponentsofthosefirst-generationdevicesrecommendedlimitingtheirusetopatientswithrobustfemoralcorticalbone[13,19].Inthiscontext,Dorretal.[6]describedaclassificationsystemtoevaluatethequalityofthefemuronplainradiographsinpatientswhoundergoTHA.Thereisdebateeventodayaboutwhethercementlessdevicesshouldbeusedinpatientswhosefemoralbonequalityispoor[1,4],andforthatreason,thecriteriainitiallydevelopedbyDorretal.[6]tosomeextentremaininusetoday.Aswithmostorthopaedicclassificationsystems,theDorrclassificationsystemoffemoralbonequalitycanbeusedforfourmainpurposesinpatientsundergoingTHA:clinicaldecision-making,communicationamongproviders,determiningtowhatdegreetheprognosisofreconstructionsmaydependonbonequality,andresearch.Itisalsocriticalthatsurgeonsunderstandthecalcar-canalratio,describedinDorretal.[6],whichcanbeusedintemplatingtodecreaseriskofintraoperativefractureinTHA.DescriptionTheDorrclassificationevaluatesthequalityoftheproximalfemuraccordingtoradiographic,biochemical,andhistologicdata(Fig.​(Fig.1).1).Thestudydescribedthreetypesofproximalfemoralgeometrybasedon52consecutivepatientsundergoingprimaryTHA[6].Thedifferencesinbonetypecanespeciallybeappreciatedonalateralradiograph.TypeAindicatesthickanddistinctcorticesseenonAPandlateralradiographs,creatinganarrowdiaphysealcanaland“funnelshape”oftheproximalfemur.Thelateralradiographshowsathickcurvedposteriorcortex(fin).Intheoriginalstudy,thistypewasmorefrequentlyfoundinyounger,heavier,andmalepatients.DorrTypeAfemurs(“champagneflute”)typicallyaccommodateaflat,tapered,proximallyporouscoatedstem(thatis,a“singlewedge”or“blade”),althoughthelengthofthestemaswellasthespecificimplant’sgeometrymustbeconsidered.Flat,tapered,proximallyfittingstemstypicallyachievethreepointsoffixation:twopointsnearthemetaphysisastheproximalaspectoftheimplantengagesthelateralshoulderandmedialcalcar,andathirdpointnearthedistalaspectofthesteminthediaphysis[16].InsomeDorrTypeAfemurs,themeta-diaphysealdiametercanbeexcessivelynarrow,causingtheimplanttoengageorget“caughtup”distallybeforemaximizingtheirfitinthemetaphysis[3].Themayresultinsomedegreeofaxialstability,butoftenresultsinafemoralimplantthatisundersizedandfailstoachieverotationalstabilitywithinthemetaphysis.Stemsthatarecaughtupdistallyalsomaybeexcessivelyproudregardlessofmechanicalstability,resultinginthepotentialforleglengthdiscrepancyortheneedforreducedheadornecklengthstoachieveequality.Thismayresultinaleg-lengthdiscrepancyortheneedforreducedheadornecklengthstoachieveequality.AlthoughpatientswithDorrTypeAfemoralboneoftenhavethickcorticaldensities,excessiveimpactionoftaperedbroachesmayresultinfractureinthemetadiaphysealregion[27].TypeBindicatesbonelossfromthemedialandposteriorcorticesresultinginawiderdiaphysealcanal,whichwasfoundtobemoreprevalentinmenthaninwomen.TypeBfemursonalateralradiographhaveerosionoftheposteriorfinwithflatteningofthecortexandproximal“ratbites”fromactiveosteoclastactivity.Thedistalendoftheposteriorfinmaybeabsent.DorrTypeBfemurswilltypicallyaccommodatemoststemdesigns,bothcementedanduncemented.However,flat,taperedstemslargelydependonthequalityoftheproximalcorticalboneandthree-dimensionalanatomy,andevenifaxialstabilityisachievedandthemediolateralcorticalwidthisfilled,rotationalstabilitymaybeinadequateifthequalityofcancellousboneispoororbecomesdeficientbecauseofinaccuratebroaching.Assuch,ametadiaphysealorfullydiaphysealengagingstem(orcementedstem)mightbeconsidered[25].TypeCindicatessubstantiallossofthemedialandposteriorcortices(lossoftheposteriorfin)withdecreasedbonydefinitionofthecortices(a“fuzzy”appearance).TypeCproximalfemursweredescribedashavinga“stovepipe”appearance.Theyhadawidecanaldiameterandweremoreoftenfoundinthinner,elderly,andfemalepatients(Fig.​(Fig.1).1).DorrCTypefemurs(“stovepipe”)haveageometrythatoftenfavorstheuseofacementedstem.Althoughtheuseofflat,taperedmetadiaphysealanddiaphysealstemshasbeendescribedwithclinicalsuccessinDorrTypeCfemursinseveralstudies[5,22,28],relianceonthesestylesofimplantmaybeassociatedwithanincreasedriskofcomplications[8,30].DorrTypeCfemoralanatomyistypicallyassociatedwithunderlyingosteopenia,asconfirmedhistologicallyinDorretal.’soriginalstudy[6].Theforcenecessarytoachievemechanicalstabilitywithataperedbroachthusmayresultinfemoralfracture,typicallyatthelevelofthecalcar.Adiaphyseal-engagingstemmayresultinfractureatthediaphysis,eitherwithreamingorfinalimplantpositioning.Second,theintegrityofbonenecessarytoachievemechanicalsupportwithanuncementedstemmayresultinaxialorrotationalinstabilityatthetimeofsurgeryorearlypostoperativesubsidence.Theuseofcementtoallowforimmediatemechanicalinterdigitationtypicallynegatesthisconsideration[10].Eachtypewasanalyzedusingquantitativeindices:thecorticalindexandthecanal-to-calcaristhmusratio.Thecorticalindexwasdefinedastheratioofthedifferencebetweenthefemoraldiaphysealdiameterandintramedullarycanaldiameteroverthefemoraldiaphysealdiameteratapoint10cmdistaltothemid-lessertrochanterasareflectionofthecorticalthickness(Fig.​(Fig.2).2).Thecanal-to-calcaristhmusratiowascalculatedonanAPradiographasafractionoftheintramedullarycanal’sisthmusoverthediameteroftheintramedullarycanalatthecalcar.Wideneddistalintramedullarycanalswillhavehigherratiosforthismeasurement(Fig.​(Fig.3).3).CorticalindiceswerehigherinTypeAbone(0.58±0.01)thaninTypeBbone(0.50±0.0)andhigherinTypeBbonethaninTypeCbone(0.42±10.01),withallmeasuresbeingstatisticallysignificant.TypeCbonealsohadhighercanal-to-calcarratios(0.64±0.02)thanTypeAbonedid(0.57±0.02),butnodifferencewasidentifiedbetweenTypeB(0.59±0.02)andTypesAorC.Calcar-canalratiosareanimportantaspectofpreoperativetemplatingtoavoidintraoperativefracture.InTypeAbone,thecanalissmallcomparedwiththemetaphysis,sotemplatingtofillthemetaphysismayresultinfractureofthemedialcalcarorlessertrochanter.Additionally,thethickposteriorfininTypeAbonemaydisplacethestemanteriorlyinthediaphysis,forcingthefemoralheadintoaposteriorposition.Thiscanretrovertthestemandimpactstability.InTypeCbone,themetaphysismightbesmallerthanthediaphysis,sotemplatingtofillthediaphysismayresultinfractureofthemedialcalcar.Dorretal.[6]measuredserumcalcium(measuredbyatomicabsorptionspectrophotometry),parathyroidhormone(byradioimmunoassay),andvitaminDlevels(byliquidchromatography)ineachpatientandfoundthesevaluestobewithinnormallimitsandnotstatisticallydifferentamongthethreeDorrtypes.AhistologicassessmentofintraoperativebonebiopsyresultsfromeachtypeofbonedeterminedthatTypeCproximalfemurshaddeficienciesatboththestructuralandcellularlevel.Structurally,TypeAbonehadthickercorticalbonethanTypesBandCbone,andTypeBbonewasthickerthanTypeCbone.Osteoidvolume,osteoidsurface,themeanformationperiodofosteons,osteoblastsurface,osteoclastsurface,andnumbersofosteoblastsandosteoclastswereallgreaterinTypeCbonethaninTypesAandBbone.TherewerenodifferencesintheseparametersbetweenTypesAandBbone.TypeBbonehadgreatercorticalporositythanTypesAandCbone,butnodifferencesweredetectedbetweenTypesAandCforthisparameter.ValidationTheDorrclassificationisusedinbothorthopaedicandnon-orthopaedicspecialtiestoassessthemorphologyoftheproximalfemur.Intheoriginalstudy,APandlateralradiographsfrom52patientswereexaminedbytwoobserverstwiceforclassification.Theinterobservervariationwaslessthan20%atthefirstreadingandlessthan5%atthesecondreading[6].MultiplestudieshaveassessedthevalidityoftheDorrclassificationsincethen,withvariedresults[20,23,29].Mazharetal.[20]evaluatedtheinterobserverandintraobserverreliabilityoftheDorrclassificationamongtwoseniororthopaedicresidents,twoorthopaedicsurgeons,andtwoarthroplastyfellowship-trainedsurgeons.Theintraobserverreliabilitywascalculatedafterindividualsperformedfirstandsecondreviewsof50APhipradiographs6weeksapart,andinterobserverreliabilitywasassessedwithinandbetweenexperiencelevelgroups.TheauthorsusedCohen’skappavaluetocalculatereliability;Cohen’skapparangedfrom-1to1,with0reflectingarandomchanceofagreementand1reflectingperfectagreement[21].InMazharetal.’sstudy[20],themeantotalkappavalue(intraobserverandintraobserver)forresidentswas0.576,0.553fororthopaedicsurgeons,and0.484forfellowship-trainedsurgeons;thesekappavaluesaretoolowtosupportadoptionoftheDorrclassification,andinthatstudy,theauthorsfoundthatexperiencedidnotimprovereliabilitybyverymuch.However,Mazharetal.[20]onlyreviewedAPradiographs.However,otherstudieshavefoundgreaterreliability,particularlyamongmore-experiencedusers.In2018,Nakayaetal.[23]assessedthereproducibilityoftheDorrclassificationbetweenexperiencelevels(threejuniorandthreeseniorarthroplastysurgeons)andtheeffectofquantitativeindicesonobserverreliability.Theintraexaminerreproducibilitywas0.36,0.62,and0.65forjuniorhipsurgeonsand0.7,0.86,and0.87forseniorhipsurgeons.Meanwhile,theinterexaminerreproducibilitywas0.32forjuniorhipsurgeonsand0.52forexperthipsurgeons.Theirfindingsuggestedthatinterobserverandintraobserverreliabilitypositivelycorrelatedwithlevelsofclinicalexperience,althoughinterobserverreliabilityremainedaseriousconcern,evenamongmore-experiencedusers.Whenobserversalsousedcorticalindicesasanassistivemeasure(theratioofthedifferencebetweenthefemoraldiaphysealdiameterandintramedullarycanaldiameteroverthefemoraldiaphysealdiameteratapoint10cmdistaltothemid-lessertrochanter)(Fig.​(Fig.2),2),thereliabilityoftheDorrclassificationimprovedsubstantially,withanintraexaminerreproducibilityof0.89and0.86forjuniorandseniorhipsurgeons,respectively[23].Basedonthis,westronglyrecommendthatsurgeonsusingtheDorrclassificationemployitinconjunctionwithcarefullycalculatedcorticalindices(Fig.​(Fig.22).Outsideorthopaedicsurgery,Sahetal.[29]foundthatpatientswithTypeCbonehadlowerTscoresthanthosewithTypeAbonedid,incontrasttotheSinghindexandcanal-to-calcarratio,whichwerenotassociatedwithTscores.ThisdemonstratedthattheDorrclassificationmayindicateapatient’sbonequality.However,apriorstudyshowedthatplainradiographsarenotthemost-reliablewastoassesspatientbonequality[11].InthestudybySahetal.[29],intraobserverreliabilitywas92%andissomewhatreassuringinlightofanearlierstudythatreportedmuchlowerintraobserverreliabilitymetrics[20].WebelievethehigherintraobserverreliabilityreportedbySahetal.[29]maybebecausetheyusedAPandlateralradiographsforevaluation,asopposedtothestudybyMazharetal.[20].LimitationsThemost-importantlimitationoftheDorrclassificationhasbeenitsinconsistentreliabilityacrossthestudiesthathaveevaluatedit[20].Kappavaluesofapproximately0.5orlessdonotsupportthewideuseofaclassificationsystem;however,twostudieshavefoundmuchbetterreliability[23,29],withkappavaluesandagreementpercentageseasilyhighenoughtorecommendtheclassification’suse,aswenotedearlier.Ingeneral,thestudiesthatshowedhigherreliabilityhadmore-experiencedreviewersandusedquantitativeindicessuchasthecorticalindexasanassistivemeasure.ForreadersclassifyingproximalfemoralmorphologyaccordingtoDorretal.[6],werecommendthatcorticalindicesbeusedinadditiontoqualitativeboneassessments,andthatclassificationsarediscussedwithexperiencedsurgeonstoimprovereliability.Althoughveryearlyuncementedcomponentsweredifficulttoimplantandriskedcausingfemoralfracturesinpatientswithpoorercorticalbonequality[13,19],makingtheDorrclassificationessentialfordecision-makingvis-à-visimplantselection,mostrecentstudieshavefoundthatmodernuncementedcomponentsaregenerallyreliable,eveninpatientswithpoor(DorrTypeC)femoralcorticalbonequality(Table​(Table1)1)[5,9,22,28].ThismaycallintoquestionwhethertheDorrclassificationoffersasvaluableacontributiontoclinicaldecision-makingintheeraofcontemporarycomponentsasitoncedid.Regardless,reliablemechanicalfixationwithuncementedimplantscannotalwaysbeassured,andacriticalevaluationoffemoralgeometryusingDorr’smethodmayhelpidentifypatientswhomaybenefitfromacementedtechique.表1. 支持DorrC型骨非骨水泥固定的研究Table1.StudiesinsupportofuncementedfixationinDorrCTypeboneConclusionsAlthoughtheDorrclassificationhasbeenfoundtohaveinconsistentinterexaminerandintraexaminerreliability,useofthecorticalindexappearstoimproveitsreproducibility.WerecommendthattheDorrclassificationbeusedwithattentiontolateralradiographsforclassificationintotypeandcalculationofcorticalindices.AlthoughDorrTypeCboneoncewasthoughttoprecludetheuseofcementlessfixation,studiesofmodernfemoralstemdesignshavedemonstrateddurablefixationwiththistechnique[5,9,22,28].Surgeonsmustalsoconsider,however,thatpatientswithTypeCboneareoftenelderlyandinactive,andtheconsequencesofintraoperativefractureusingcementlessTHAmayresultinasecondsurgery.Furthermore,severalofthesestudies[5,9,22]demonstratingefficacyofcementlessimplantsinpoorfemoralbonehavehadrelativelyfewpatientsandtheprocedureswereperformedbyexperiencedsurgeons.AsstatedbyLeopold[18],someofthelong-termdangersofnewerproceduresortechniquesmaynotbediscovereduntilyearslaterandwouldrequireverylargesamplesizestoaccuratelydetect.WebelievetheDorrclassificationremainsusefulinpatientselection,particularlyforlower-volumesurgeonswhomayconsidercementedtechniquestodecreaseearlymechanicallooseningorfemoralfracturesduringhiparthroplasty.Westronglyemphasizetheimportanceofpreoperativetemplatingtoensureastemwillfitthegeometryofapatient’sfemoralcanaltodecreasetheriskofiatrogenicfracturesinpatientswhoundergoTHA.Furtherinvestigationsshouldbeperformedtoidentifyreliableandusefulassessmentsofapatient’sbonemorphologytodecreasetheriskofcomplicationssuchasintraoperativefractureduringTHA.文献出处：JacobWilkerson,NavinDFernando.ClassificationsinBrief:TheDorrClassificationofFemoralBone.ClinOrthopRelatRes.2020Aug;478(8):1939-1944.doi:10.1097/CORR.0000000000001295.

上楼梯（1）第一步：双手撑住拐杖，将身体的重量放在健腿和手上，站在台阶前方。（2）第二步：将身体重量移到健侧，将双拐移动到台阶上；（3）第三步：双拐撑住身体重量后健侧脚移动到台阶上，患肢跟上后站稳，再继续重复上述步骤。下楼梯--（1）第一步：双手撑住拐杖，将身体的重量放在健腿和手上，站稳；（2）第二步：将身体重量移到健侧，将双拐移动到下一个台阶上；双拐撑住身体重量后患侧先移动到下一个台阶（3）第三步：双拐撑住身体重量，患者可部分负重，健侧移动到下一个台阶，站稳后重复上述步骤。建议在可以部分时再上下楼梯，家属应在后方保护，一次上下一个台阶，此动作也可以一侧拄拐杖一侧撑楼梯旁扶手。