肌腱移位治疗桡神经不可逆损伤60例临床体会

桡神经损伤是临床上常见的神经损伤，占周围神经损伤的9%以上。常因各种原因演变成不可逆损伤，必须行功能重建以恢复伸腕、伸拇、伸指功能。2008年1月至2012年1月，我科采用1960年Boyes提出的肌腱移位组合方式，重建桡神经不可逆损伤60例，效果较满意，现报告如下：

资料与方法

一、 一般资料

本组60例，男42例，女18例。年龄12~57岁，平均年龄29.2岁。损伤原因：切割伤10例，骨折并发伤44例，医源性损伤6例。桡神经主干损伤32例，深支损伤28例。

二、 手术方法

1、移位肌腱的选择：依据桡神经损伤部位不同选择移位肌腱也不一样。第一，桡神经主干损伤后有伸腕、伸拇、伸指功能障碍，采用Boyes肌腱移位术，即旋前圆肌移位修复桡侧腕长、短伸肌，尺侧腕屈肌或中指指浅屈肌移位修复指总伸肌，掌长肌移位修复拇长伸肌。第二，桡神经深支损伤，患者仅出现伸拇、伸指功能障碍，不需重建伸腕功能。即仅行尺侧腕屈肌或中指指浅屈肌移位修复指总伸肌，掌长肌移位修复拇长伸肌即可。

2、中指指浅屈肌腱移位方法：于前臂下1/3段掌侧入路暴露中指指浅屈肌腱，纵行切开前臂骨间膜，骨间膜切口中部作一横行切开，于腕横纹平面切断中指指浅屈肌腱，将中指指浅屈肌腱于前臂骨间膜开口处直接送至前臂背侧，与指总伸肌腱做编织缝合。

三、术后处理

石膏固定患腕背伸30~40⁰位，示指至小指掌指及指间关节伸直0⁰位，拇指背伸伸直位。石膏固定4周后去除，开始功能锻炼，并辅助物理康复治疗。

三、 疗效评定标准

本组病例按1975年美国手外科学会推荐的总关节活动度（TAM）系统评定。

结 果

随访3个月~1.5年，平均7个月。据总关节活动度（TAM）评定标准评定，优36例，良17例，可7例，优良率88%。

讨 论

一、桡神经局部解剖及临床意义

由于桡神经的解剖因素，肱骨干骨折易造成桡神经主干损伤，桡骨小头处骨折脱位易造成桡神经深支损伤。桡神经浅支支配手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤感觉，除虎口区为桡神经的绝对支配区外，其余尚有正中神经、尺神经支配。通过刺激虎口区皮肤感觉，可大致判断是桡神经主干损伤，还是其深支损伤。

二、肌腱选择的原则

1、转位肌肉应有适当的肌力，一般认为，肌腱移位后肌力较移位前减弱一级，建议使用IV级以上肌力之肌肉。

2、移位肌腱应有适当的活动范围。

3、移位腱的走向尽量要取直线。作骨间膜开窗后，直线转移肌腱术后效果更好，但必须要注意勿损伤骨间掌侧神经和血管。

三、注重术后功能锻炼

临床上往往发现同样的桡神经损伤病人，同一个医生做了同一种手术，治疗效果却不尽相同，经过临床调查发现，在于病人是否完全听从医生的嘱咐进行了正规的康复训练。一般情况下，肌腱转位后功能锻炼在功能锻炼支具的保护下，从术后48小时即可开始，幅度从小到大，由主动锻炼，渐至术后1月增加被动功能锻炼，只有主动、被动锻炼相结合，并坚持功能锻炼至术后4~5个月，才能得到一个好的术后治疗效果。