部分性葡萄胎胎盘早剥并早产1例

1病例报告

患者26岁，因“第一胎，孕8月余，腹痛2天伴阴道出血2小时”于09-5-13急诊入院。患者末次月经2008-9-21，停经后无明显早孕反应，孕期无明显放射线及有害物质接触史。孕4月时曾行产前检查一次，超声检查未见异常。2009-5-11无诱因出现间断性下腹痛，在家卧床休息，口服“保胎灵”治疗，2009-5-13日晨6时腹痛加重并突发阴道出血，量多于月经量。于当日上午急诊入院，测血压110/60mmHg，心率100次/分，T：36.6℃，产科检查示：宫高800px，头位，胎心：156次/分，宫颈管未展平，宫口可容一指。胎膜未破，有不规律收缩。产科超声示：胎儿BPD：195px，股长5.8 cm，羊水2.0 cm，胎心率147次/分，心律齐，胎盘位于前壁，厚5.2 cm，回声不均，入院诊断：孕1产0，孕33+4周，胎盘早剥，先兆早产，羊水过少，于当日上午急诊在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见羊水清，量少，以头位娩出一女性活婴。体重1620g，身长950px，人工剥离胎盘，见胎盘约1250px×750px×75px大小，母体面散在水泡样组织，直径0.8-1.2 cm大小不等，疑为葡萄胎样组织，送病理检查，术中胎盘剥离面出血较多，约400ml，于局部缝合后，出血止，常规关腹。术后4小时再次出现多量阴道出血，计800 ml，考虑子宫收缩乏力所致。予“米索前列醇、缩宫素”治疗并输同型浓红4个单位，出血改善，术后病检回报：胎盘绒毛滋养叶细胞轻度增生。手术当日化验血：HCG:718MIU/ML. 术后一周患者痊愈出院。出院诊断：孕1产1，孕33+4周，部分性葡萄胎并发胎盘早剥，早产，羊水过少。术后1月查血HCG恢复正常，随访至今，母婴均健康。

讨论：葡萄胎分为部分性葡萄胎(PHM)和完全性葡萄胎(CHM)，其发病原因并不十分清楚。PHM表现为胎盘绒毛部分发生水肿变性及局灶性滋养细胞增生活跃，并可见胎儿脐带或羊膜囊等成分。临床上葡萄胎多于孕中期能够发现并及时处理。部分性葡萄胎能怀孕至孕晚期并能获得活婴者，为数极少。本患者于孕4月时产检未发现异常，直至孕晚期出现腹痛等先兆早产症状，超声检查提示胎盘增厚，疑为胎盘早剥，行手术结束妊娠，术中才发现胎盘异常，这考虑与葡萄胎病变较轻有关，且发病率低，意识不到。患者胎盘为正常胎盘2倍大小，提示胎盘因有葡萄胎成分，血供较差，代偿性增大以供血给胎儿，至孕晚期孕妇易出现不规律宫缩，使葡萄胎样组织供血受阻，坏死出血，直至发生胎盘早剥，早产。孕妇有羊水过少，亦考虑与胎盘血供差，羊水生成减少有关。

临床上，胎盘早剥多发生于妊娠高血压疾病或腹部受外力等因素，本病则系部分性葡萄胎导致早剥。如能加强产检，早期发现，或许会有更好的妊娠结局。产后出血800ml，提示胎盘附着面积大，血窦闭合差，宫缩乏力，也可认为是胎盘早剥并发症之一。