IVF-ET术后宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠1例

患者31岁，因停经50天，IVF-ET术后35天，下腹部疼痛伴阴道血性分泌物6小时，于2013年11月20日入院。患者平素月经规律，量中等，无血块及痛经，末次月经2013年9月30日。于2013年10月16日在外院行体外受精及胚胎移植（IVF-ET），植入2个胚胎，术后给予黄体酮加补佳乐黄体支持治疗，术后2周自测尿妊娠试验阳性，于2013年11月10日在我院行B超检查提示宫内见妊囊，见胎芽及胎心管搏动，左侧卵巢囊性增大约100px，考虑卵巢黄体囊肿。11月20日晨起出现上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，持续至中午后转为下腹部胀痛，无肛门坠胀感，在我院行B超示宫内见妊囊，见胎芽及胎心管搏动，左侧宫角间质部不均质包块，大小3.3x3.1x75px，双卵巢囊性改变（左卵巢6.1x5.1x145px，右卵巢4.3x3.7x114.99999999999999px），盆、腹腔积血可能（子宫后方液暗9.2x142.5px，双髂窝及肝肾间隙均可见大量游离液暗）。患者于2011年因婚后未孕在我院行输卵管碘油造影显示输卵管通畅，于2012年9月因“左侧卵巢妊娠”行左侧卵巢妊娠病灶清除术，于2013年3月9日在外院行体外受精及胚胎移植，4月8日因“左侧输卵管妊娠”行腹腔镜下左侧输卵管妊娠病灶清除术+左侧输卵管结扎术+盆腔粘连松解术。入院时查体：体温36。C，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压119/80mmHg。一般情况好，心肺未见异常，腹软，下腹部压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。妇检：阴道有血性分泌物，宫颈着色，子宫及附件因怀孕未查。入院诊断：异位妊娠？、宫内妊娠。入院后因患者精神压力大，且患者及家属要求保胎，给予卧床休息、保胎治疗及动态观察。11月22日因血像较高，经患者及家属同意后，给予抗感染治疗4天。11月25日复查B超示左侧附件区、卵巢内侧不均质混合包块3.9x3.4x90px，内见25px无回声区，宫内胚胎存活，因考虑宫内妊娠合并异位妊娠可能大，建议行腹腔镜探查术，患者及家属坚决拒绝手术，要求观察。11月27日复查B超示左侧宫角妊娠包块较前增大，且盆腔液暗增多，考虑异位妊娠有破裂可能，危及宫内胚胎生命，急诊在硬腰联麻下行腹腔镜探查术，术中见：盆底大量暗红色积血及凝血块，约300ml，子宫增大如孕8周大小，表面充血，左侧输卵管间质部近宫角部膨大，呈紫蓝色，表面有破口，有活动性出血，左侧输卵管伞端可见，右侧输卵管外观正常，左侧卵巢囊性增大约8x7x150px，右侧卵巢囊性增大约6x5x100px，考虑与卵巢过度刺激有关，遂行腹腔镜下左侧输卵管间质部近宫角妊娠病灶清除术+缝合术。术后给予黄体酮保胎治疗，术后5天复查B超示宫内胚胎存活，且继续发育，术后8天后治愈出院。病理报告:（左输卵管间质部近宫角）妊娠凝血见绒毛组织，（盆腔组织）凝血中见绒毛组织。

讨论 1978年首例体外受精- 胚胎移植（IVF- ET）获得成功以来，随着辅助生殖技术的迅速发展及进步，其临床妊娠率逐年提高。IVF- ET在有效治疗不孕症的同时，也带来了一些并发症，特别是异位妊娠、卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠和多胎分娩等。异位妊娠作为IVF-ET常见的并发症之一，IVF-ET过程中, 异位妊娠发生率为2.1%～9.4%[1], 明显高于自然妊娠。IVF-ET术后异位妊娠的发生可能与ET时胚胎植入时间、胚胎移植数量及液量、移植管距宫底的距离及距输卵管开口的距离、移植时注入的速度、移植后患者的体位、胚胎在宫腔内游走、胚胎与子宫内膜发育的同步性、子宫输卵管患病率有较高的相关性[2]。输卵管因素是异位妊娠的常见病因之一, 也是IVF-ET后宫外孕的主要病因。宫内外同时妊娠(HP)在自然妊娠中十分罕见, 也是人类辅助生殖技术（ART）引起的特殊异位妊娠[3]。 Habana等[4]报道，HP的发病率约为1/30000～1/3889, 随着辅助生育技术的开展，此症的发生率大大提高，提高了100倍[5]，且有逐年上升趋势。Pamas等[6]首次报道了4例患者IVF-ET术后宫内外同时妊娠，最近20年来IVF-ET后宫内合并宫外妊娠的发生率已上升为1％，日益引起医护人员的关注。HP易漏诊, 甚至发生严重休克, 危及生命。因此, 对于有反复异位妊娠史或多次手术史的患者，IVF-ET术后应密切观察其腹痛、阴道出血、休克等体征和症状, 结合血、尿HCG及B超检查，B超检查应同时注意宫内情况及附件、盆腔情况，在异位妊娠破裂前尽早诊断并及时处理异位病灶，对保护HP的宫内继续妊娠具有重要意义。术中应减少对子宫的刺激，随着腹腔镜技术的发展和提高，腹腔镜下手术与开腹相比，对患者损伤小，视野清晰，对周围器官特别是子宫影响小，术后恢复快的优点[7]，但应注意气腹的量。术后应继续给予保胎治疗。提高移植技术、加强术后护理是降低IVF异位妊娠发生率的有效措施。

参考文献:

[1] 罗欣, 漆洪波. 盆腔炎性疾病与不孕不育的关系. 中国实用妇科与产科杂志, 2008, 24(4):256-7.

[2] 王志学, 孙海翔, 顾惠心, 等. 体外受精- 胚胎移植后宫外孕的防治( 附3例报告) [J].中国计划生育学杂志, 2001, 70(1) : 96-97.

[3] Verhulst G, Camus M , Bellen N, et al. Analysis of the risk foctors with regard to the occurronce of ectopic pregncmcy af ter medically assisted procreation[J] . Hum Reprod, 1993, 8: 1284-1287.

[4] Habana A, Dokras A, Giraldo J L, et al. Cornual Heterotopic Pregnancy:Contemporary Management Option[J].Am J Obstet Gynecol,2000,182(5):1264-1270.

[5] 程洁,徐苑苑,冯晶,等.体外受精-胚胎移植致宫内外复合妊娠[J].实用医学杂志,2005,21（6）：557.

[6] Pamas M, Sheiner E, Slloham-Vardi T, et al. Moderate to Severe Thrombocytopenia during Pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,128(1-2):163.

[7] 高羽,姚书忠.腹腔镜下输卵管切除治疗宫外孕合并宫内妊娠1例报告.中山医科大学学报,2000,21(1):74-75.