肾脏移植术后免疫抑制治疗施行心脏手术的临床疗效

肾脏移植,冠状动脉旁路移植术,心脏瓣膜置换术都是常规手术。对于临床上终末期肾脏疾病患者，动脉粥样硬化性心脏病其是死亡的主要原因。一些研究报道：对于那些终末期肾脏疾病患者，心脏手术能改善症状，并且呈现出低死亡率。但是，在肾脏移植后进行心脏手术，对肾脏移植后患者肾功能的影响，以及手术并发症发生率和死亡率的影响，手术和免疫抑制治疗的安全性和有效性，目前尚未见详细的研究报道。现将我科自2011年以来6例肾脏移植术后患者行心脏手术的临床资料总结如下。

资料与方法

1．病人资料

2011年1月至2013年10月间，我科对6例肾脏移植术后的患者施行心脏手术治疗，4例为男性,其余2例为女性；冠心病2例，主动脉瓣膜狭窄并关闭不全3例，二尖瓣关闭不全1例。年龄在27岁~66岁，平均（42±14）岁；体重44~78 kg,平均（58±15）Kg;体表面积1.4~1.7 m²,平均（1.5±0.1）m²；60岁以上者1例。合并起搏器植入1例，高血压病1例，糖尿病1例，陈旧性脑梗1例。纽约心脏病协会（NYHA）心力衰竭分级Ⅲ级以上者3例。所有患者均有心悸、气促和胸闷等症状。所有患者都有肾脏移植病史，距离手术时间为6~10年，平均（8.5±1.7）年。

2 手术及免疫抑制治疗方法

入院后给予常规治疗，完善各种检查。患者住院后继续服用肾移植术后长期服用的免疫抑制药物，具体为新赛斯平（环孢素胶囊）50mg,1日2次，晓悉（吗替麦考酚酯）0.25g,1日2次。完善各种检查，明确诊断和手术适应症，排除手术禁忌证后，行手术治疗。所有患者都于术前当天新赛斯平（环孢素胶囊）50mg和晓悉（吗替麦考酚酯）0.25g口服。以芬太尼和异丙酚为基础的静脉和吸入复合麻醉，气管插管，标准胸骨正中切口下进行手术。患者在全身麻醉后常规胸骨正中开胸，手术在中度低温体外循环心脏停跳下完成，升动脉阻断后，含血冷停跳液保护心脏。施行常规二尖瓣或者主动脉瓣置换；或者在非体外循环心脏跳动下，进行冠状动脉旁路移植手术。所有患者都于术中静脉给予甲强龙500mg，

3 统计学处理

临床资料以x±s表示，用t检验或者x²检验。数据使用SPSS16.0统计软件包进行统计分析，P<0.05< span="">为有统计学意义。

结果

结果全组无1例死亡，无并发症，均痊愈出院。3例行主动脉瓣置换术，1例行二尖瓣置换术，2例行冠脉旁路移植术。所有6例患者都于手术后第1天拔除气管插管；除1例患者第2天转出ICU外，其余均当天转出ICU；住院时间11~26d，平均（17±6）d；本组病例体外循环时间 (101.3±16.7)min，循环阻断时间(75.6±9.7)min；本组病例的术前与术后左心室射血分数分别为(63.5±4.5)%与(56.5±5.8)%（P＜0.05）；术前和术后的左心室舒张末径大小分别为(54.5±8.5)mm与(43.7±6.8)mm（P<0.05< span="">）；术前术后左心室射血分数和术前术后左心室舒张末径大小指标比较，差异都有统计学意义。

所有患者都于术后当天静脉给予加强龙150mg，连续3天。术后第1天，继续开始服用新赛斯平（环孢素胶囊）50mg,1日2次，晓悉（吗替麦考酚酯）0.25g,1日2次。本组病例的术前与术后肌酐CREA分别为(103.7±15.1)umol/l与(106.6±34.7)umol/l（P﹥0.05）；术前术后肌酐指标比较，差异没有统计学意义。

随访6例，随访时间4~15个月，治疗效果良好，心功能均达Ⅰ～Ⅱ级，生活质量较术前明显提高。

讨论

肾脏移植后免疫抑制治疗进行心脏手术，还有其伴随的动静脉通路，增加了心内膜炎等感染的发生率。在肾脏移植后，是否能够承受体外循环带来的创伤和生理改变？在免疫抑制治疗中，心脏手术是否增加排斥和感染的机会，或者影响伤口的愈合^[1]。面临上述问题，肾脏移植后进行心脏手术，目前没有这方面的详细报道^[2,3]。

由于长期的免疫抑制剂治疗，感染是肾移植病人最让人担忧的手术并发症，所以一定要控制好血糖和正确使用抗生素，及早下床活动和加强呼吸道护理也很重要。心脏手术增加了很多感染因素，如组织创伤、术野的长期暴露、体外循环带来的生理改变等。这些危险因素和长期的免疫抑制治疗都增加了感染的发生率。为了防止体外循环对移植肾脏的损害，对于冠心病行冠状动脉旁路移植术，采用非体外循环心脏跳动下进行，没有体外循环带来的一系列心肺脑肾和血液系统的损害，对病人更安全。本研究中，对于2例冠状动脉旁路移植术患者，应用OPCABG，手术安全，术后恢复顺利。

但是，对于心内膜炎的瓣膜病人，有肾脏移植的免疫抑制治疗，进行心脏手术，大大地增加了感染的发生率。本研究中，4例瓣膜病患者，没有心内膜炎的病史。但是，由于免疫移植的长期治疗，仍然可能增加感染的发生率。所以正确的围术期处理非常关键。肾脏移植术后行瓣膜置换术的患者，围术期因该加强肾功能支持，术前护肾，术中避免心肺转流导致的低血压，缺血缺氧及肾脏低灌注。尽量缩短体外循环时间，同时在转流中保持较高的灌注压，保证体外循环中持续有尿。术后加强对肾功能持续检测。因为心肺转流预充液导致血液稀释，大量水分渗出到外周组织引起水钠储留，因此术后适当利尿，降低肾脏血管阻力，增加肾脏血流量，改变肾脏皮质内血流分布，更好地保护肾脏。本研究中，对于4例瓣膜置换术患者，正确处理，使所有患者术前和术后没有感染的发生；并且肾功能都维持正常范围内，所有患者都没有并发症的出现，均痊愈出院。

肾移植术后患者，长期服用免疫抑制药物，这增加了手术的风险和难度，我们通过在术中静脉给予500mg的甲强龙以及术后连续三天静脉给予150mg甲强龙的方法，来抑制免疫排斥反应，同时发挥其在术中抗炎、抗过敏的作用^[4]。对于一些特殊情况，应该特别地处理。如对于术中出现的主动脉管壁薄脆引起多处渗血的情况，分析推测其与患者长期服用免疫抑制药物相关，这种情况下涤纶片固定包绕主动脉壁的方法具有很好的大范围压迫止血效果，这在术中和术后都得到了证实。

通过持续的免疫抑制治疗，手术中的排斥反应被有效地控制。在围术期，肾脏功能指标被检测，没有明显的变化。本研究中，血清肌酐水平术后没有明显升高表现，维持术前水平，在术后第5天左右，与术前相比，没有统计学差异；在持续的术前免疫抑制治疗中，也没有出现术后的免疫排斥反应。这些结果，与以往文献报道一致^[5]。

心脏病（包括瓣膜病和冠心病）合并肾移植术后的病人，有明确的手术适应症，给予瓣膜置换手术或者冠状动脉旁路移植术。只要术前和术后给予正确的免疫排斥药物及激素得到正确应用^[4]，可以避免术中术后急性排斥反应的发生。

心脏病（包括瓣膜病和冠心病）合并肾移植术后的病例进行心脏手术未见详细的报道，本病例对于肾移植术后的瓣置换术或者实施冠状动脉旁路移植术，以及围手术期免疫排斥问题的应对具有很高的参考意义。我们认为只要正确的方法进行手术和围术期管理，肾脏移植病人可以完全地接受心脏手术。