慢性硬膜下血肿知识普及

1.慢性硬膜下血肿是个什么样的疾病？

从解剖学来讲，它是发生在硬脑膜和脑蛛网膜之间的慢性出血，由于形成过程缓慢而有别于急性期，血肿多为液态，对脑组织产生的压力也是渐进的，临床上初始症状较轻，以后随着颅内压的持续增高而逐渐加重。临术表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。本病表现为慢性过程，如能及时明确诊断和手术，效果满意。疗效欠佳或病死者，多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。

2.慢性硬膜下血肿是怎么发生的？

慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚，发病原因一般认为与外伤有关，但有一部分病人确实没有外伤史，但颅内也发生了慢性硬膜下血肿，因此有学者认为：慢性硬膜下血肿可能为相对独立于颅脑创伤以外的疾病。目前公认的出血原因可能是老年人脑组织相对萎缩颅腔相对增大有关，遇有外伤后，脑组织和颅骨相对运动，使脑表面进入失状窦的桥静脉撕裂出血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内膜炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白过度溶解，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝作用使血肿腔失去凝血机能，导致新生包膜的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿不断扩大。

3.哪些人容易得慢性硬膜下血肿？

慢性硬膜下血肿是神经外科一种常见的疾病，本病多见于老年人和6个月以下的婴幼儿。头伤后一段时间（3周以上），逐渐出现头痛、呕吐、精神障碍或局源性脑症状，均应考虑发生本病，应及时找专科医生诊治。不能提供头伤史的患者和婴幼儿患者，临床上有时难与颅内肿瘤和先天性脑积水相区别，但ＣＴ、磁共振成像或脑血管造影检查可明确诊断。手术是最佳的治疗方法，及时手术的患者大多预后良好。部分术后患者再次出现症状或疗效欠佳，均应ＣＴ复查。

4.如何诊断慢性硬膜下血肿？

影像学检查是确诊该病的唯一方法，最常用到的是头颅CT的检查，当血肿在CT片中呈现等密度（和脑组织的的影像相当）而边界不明显时，需要做头颅MRI检查。

6.那些人需要做CT检查？

分两类人：一类是有明确的外伤史，40岁以上的人头外伤后3日内根据具体情况，头颅CT可查、可不查，但2周后一定要复查，40岁以下的，如果有典型脑震荡（伤后有一过性昏迷，醒后感头痛、头晕等，有逆行性健忘，头CT检查未见异常）表现的人，两周后也一定要复查头CT。另一类是没有明确的外伤史而出现肢体活动障碍、言语不利、小便失禁、智力障碍等症状时，无论年龄大小，尽早做头颅CT或头颅MRI检查。

7.如何治疗？吃药管用吗？

一般来讲，该病无药可医，有人试图通过应用活血化瘀类的药物加快血肿的吸收，却往往得到相反的结果——血肿量进一步增加了，原因就如发病机理一样不得而知，近来有研究报道用阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿也取得良好效果。通常认为手术是主要的治疗方法，常规可行血肿钻孔引流术，最近几年脑膜中动脉栓塞治疗慢性硬膜下血肿得到了国内外学者认可。但随着治疗病例不断积累，经验的不断丰富，我们发现这个病有时并不像想象的那么简单，有一些特殊病例需要有经验的神经外科医生制定出合理的个性化治疗方案。

8.手术是怎么做的？

一、首选的方法是钻孔引流，绝大部分病人疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。因此，即使病人老年病笃，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。

1、钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔，长度不能超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约3～5日拔除。

2、前囱侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿，前囱未闭者，可行前囱行硬膜下穿刺抽吸积血。选用针尖斜面较短的肌肉针头，经前囱外侧角采45度角斜行穿向额或顶硬膜下，进针0.5～1.0cm即有棕褐色液体抽出，每次抽出量以15～20ml为度。若为双侧应左右交替穿刺，抽出血液常逐日变淡，血肿体积亦随之减小，如有鲜血抽出及/或血肿不见缩小，则需改行剖开术。

二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：

适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿及部分复发的病人。剖开方法已如前述，掀开骨瓣后，可见青紫增厚的硬脑膜。先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈着，易于分离，应予切除，但不能用力牵拉，以免撕破内外膜交界缘，该处容易出血，可在近缘0.5cm处剪断。术毕，妥善止血，分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3～5天。

三、栓塞脑膜中动脉治疗慢性硬膜下血肿：

最近国内外研究发现可以通过栓塞脑膜中动脉(middle meningeal artery，MMA)来治疗难治性或复发性的慢性硬膜下血肿，也可作为预防慢性硬膜下血肿复发的辅助治疗手段。手术具有以下特点1：安全，文献报道与传统的手术方式相比，脑膜中动脉栓塞治疗慢性硬膜下血肿的并发症发生率为接近0%。2：微创，无手术切口，微创介入治疗。3：高效，最新文献报道仅3.6%的复发率。尤其是合并有多种基础疾病的患者、凝血功能障碍的的难治性、复发的慢性硬膜下血肿患者，MMA栓塞是一种新的可供选择的非常有前途治疗方式！

9.手术风险大吗？

对于血肿钻孔引流手术及栓塞脑膜中动脉治疗慢性硬膜下血肿而言，手术本身技术不复杂，操作时间一般半小时左右，风险大都不在于手术本身。此类病人一般为高龄老人病人，全身麻醉风险较大，病人能配合的话一般采取局部麻醉以降低麻醉意外及术中风险，老年病人多合并高血压糖尿病等及一些特殊药物治疗加上术后卧床容易导致一系列的并发症和合并症，如肺部感染/尿路感染，下肢静脉血栓，肺栓塞，心率失常等情况，都是术后要注意预防及处理的，有小部分病人血肿复发要面临再次手术的问题。研究表明并发症是影响预后的主要危险因素。

10.血肿会复发吗？如何处理？

对于慢性亚急性硬膜下血肿复发的问题，文献报道复发率5%-30%不等，最主要的原因是老年病人本身有脑萎缩，血肿压迫时间长，术后即使血肿引流清除后部分病人术后脑膨起困难，由于慢性血肿是的病因是毛细血管不断出血及血浆渗出，脑组织无法膨胀复位压迫止血，导致再出血血肿复发。研究表明糖尿病是复发的重要危险因素。因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体，有些需要再次手术，对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除，血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，可采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10～20天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。

10. 慢性硬膜下血肿有特殊类型吗？有特别提醒注意的吗？

慢性硬膜下血肿决大部分呈液态，表现为酱油样或咖啡水样，但有一部分是由慢性硬膜下积液（清水样的脑脊液）发展而来，这需要观察，并非一定手术不可。另一部分慢性硬膜下血肿包膜很厚，或者大部分机化甚至钙化，质地坚韧或坚硬，这就需要开较大骨窗手术了，也就是我们常说的开颅手术。

总之，对于老人尤其是上年纪的，千万别轻视了。轻微的头外伤，另外，对于自己或周围的朋友、亲人，如果出现了肢体活动受限、言语不利等耳熟能详的症状时，千万不要自作主张，要及时就医。

最后，出院后一定要到主刀医生处门诊复查，一般1-2周一次！