胆囊息肉诊疗须知

按照一般规则，胆囊息肉样病变可被分为良性和恶性。

（1）良性病变进一步再细分为肿瘤性或非肿瘤性：

腺瘤是最常见的良性肿瘤性病变。良性中胚层肿瘤(如平滑肌瘤和脂肪瘤)罕见。

胆固醇息肉（胆固醇沉着病）是最常见的良性非肿瘤性病变(假瘤)，其次是腺肌瘤(腺肌瘤病)和炎性息肉。胆固醇沉着病和腺肌瘤病均为胆囊黏膜异常。由于缺乏炎症性表现但具有增生的特征，它们被称为“胆囊增生性疾病”。

（2）胆囊最常见的恶性病变是腺癌。

胆囊腺癌比胆囊腺瘤常见得多，与之相反，结肠中腺瘤比腺癌常见得多。

鳞状细胞癌、黏液性囊腺瘤和腺棘皮癌在胆囊中罕见。

息肉大小是预测其是否为恶性最有用的指标。大于2cm的息肉几乎都是恶性的，并且很多时候还是进展期。1-2cm的息肉应视为可能是恶性的。一些病理学研究支持这一观点。研究发现，在大于1cm的息肉中癌的发生率为43%-77%，而大于2cm的息肉中100%为癌。

胆固醇沉积病是由甘油三酯、胆固醇前体和胆固醇酯在胆囊黏膜内异常沉积并形成上皮下的黄色小结节所致。在大约2/3的病例中，这些结节的直径小于1mm，使得黏膜呈粗糙、颗粒状的外观，这是弥散型或平坦型胆固醇沉着病的典型特征。在其余1/3的病例中，结节较大并呈息肉样外观(息肉样型)。

息肉样型中，沉积物引起单个或多个胆固醇息肉形成，以脆弱的上皮蒂与下面的胆囊黏膜相连，其核心由充满脂质的巨噬细胞组成。

胆囊腺肌瘤病是一种以黏膜过度增生、肌层肥厚和壁内憩室为特征的胆囊异常。虽然被称为“腺肌瘤病”，但该疾病并未涉及胆囊上皮的任何腺瘤性改变。尽管一般认为腺肌瘤病不是癌前病变，但在因胆囊癌而切除的胆囊中有时可发现腺肌瘤病，因此有人认为其应属癌前病变。然而，腺肌瘤病与胆囊癌的关联及程度尚不清楚。

目前尚无决定性证据表明存在腺肌瘤病会增加患胆囊癌的风险。即使风险增加，其程度似乎也较小(很可能不超过平均风险的2倍)。有证据表明，存在腺肌瘤病患者中发现的胆囊癌更为晚期，可能是因为腺肌瘤病的存在妨碍了影像学检查对胆囊癌的早期诊断。

炎性息肉在非肿瘤性息肉中最少见。其在超声检查时表现为无蒂或有蒂，组织学上由肉芽组织和纤维组织组成，可见浆细胞和淋巴细胞。通常息肉直径为5-10mm，但也有炎性息肉大于1cm的报道。这种大息肉可能与胆囊癌混淆。

腺瘤进展为腺癌的频率尚不清楚。日本的一项病例系列研究在1605例行胆囊切除术的患者中发现了18例胆囊腺瘤，其中7例的胆囊腺瘤中含有癌灶。与肠道腺瘤类似，恶变的风险与息肉大小相关。这项病例系列研究中，小于12mm的息肉都没有发现恶性肿瘤病灶。

另一项汇集15家日本机构资料综述发现，癌变的比例在小于1.0cm的腺瘤中为6%，而在1.0-2.0cm的腺瘤为37.5%。还有一项报道纳入2145例行胆囊切除术的患者，其中9例诊断为胆囊腺瘤，这9例患者的息肉均小于1cm，并且都没有恶变的证据。

其他胆囊良性肿瘤(如纤维瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤)极为罕见。这些息肉的自然史并不十分明确，但很可能与胃肠道其他部位的对应息肉类似。

绝大多数胆囊息肉患者无症状，但无论是何种类型或病因，胆囊息肉均可能引起胆源性疼痛。其疼痛机制之一与息肉脱垂进入胆囊壶腹部有关，如果脱垂发生在胆囊收缩时就可能引起胆源性疼痛，并会随着胆囊的自发舒张而缓解。另一种可能的机制为脱落的息肉部分突入胆囊腔内，堵塞胆囊管(与胆石引起的梗阻非常相似)，从而引起胆绞痛或胆囊炎。脱落息肉还可堵塞胆总管，引起梗阻性黄疸和胰腺炎。

如果患者有症状或出于预防恶变考虑时，应考虑手术。

对于有胆绞痛或胰腺炎的患者推荐行胆囊切除术，因为在胆囊切除术后，有相当多的此类胆固醇沉着病或腺肌瘤病患者症状改善。

对有非特异性消化不良症状与胆绞痛不平行的患者，由于尚不明确这些症状的发病机制，且切除胆囊可能并不能缓解症状，因此，除非有切除息肉的其他适应证，否则这些患者应保守治疗。这类患者应根据症状接受对症治疗，措施与其他慢性功能性消化不良患者一样。

胆囊切除术是治疗胆囊息肉或胆固醇沉着病唯一有效的方法。保胆取息肉被认为是一种不靠谱的方法。

高度怀疑恶性息肉者的手术方法据息肉大小确定除切除胆囊外的扩大手术范围，这类患者不宜选择腹腔镜手术。

胆囊息肉伴发胆石的患者，无论息肉大小或有无症状，都应行胆囊切除术，因为对于胆囊息肉患者，胆石是发生胆囊癌的一个危险因素。原发性硬化性胆管炎伴随的胆囊息肉通常为恶性，因此也需要行胆囊切除术。

一些病例报告和回顾性病例系列研究提示腺肌瘤病患者发生胆囊癌的风险可能增加，基于这些报告和研究，一些作者推荐对腺肌瘤病患者考虑行胆囊切除术。然而，胆囊恶性肿瘤和腺肌瘤病之间的关系尚不清楚。

此外，即使发生胆囊癌的风险增加，对单个患者而言，绝对风险仍是小的。考虑到与胆囊癌关系的不确定性和看起来比较小的患癌风险，不推荐无症状的腺肌瘤病患者行胆囊切除术。尽管没有足够证据在手术前根据超声或其他影像学检查预测哪些患者的癌症风险增加，但腺肌瘤病的存在可能掩盖潜在的癌症。如果担忧腺肌瘤病可能掩盖恶性肿瘤，对于适合手术的患者，接受胆囊切除术是合理的选择。

一项研究证实了随访的必要性。该研究纳入了1027例胆囊息肉患者，所有患者随访均超过1年。随访中发现36例患者(3.5%)息肉增大，其中9例(0.8%)为肿瘤性(定义为恶性肿瘤或癌前病变)。这9例患者中有6例在随访开始前息肉小于10mm。

尽管目前关于超声随访的时间间隔还没有达成共识，但在重复随访中发现息肉稳定还是最让人安心的。一个工作组推荐对直径5-10mm的息肉的超声随访时间间隔为3个月和6个月各一次，以后一年1次，而美国胃肠内镜学会推荐的随访超声时间间隔为一年1次。

参考文献

Sallow WF. Gallbladder polyps and cholesterolosis. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 31, 2016)

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