肝切除术后随访和潜在并发症

（1）肝恶性肿瘤：肝内恶性肿瘤(原发或继发)是肝切除术最常见的指征。

肝细胞癌是最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，胆管细胞癌是进行肝切除术的第2常见恶性肿瘤。局灶性或者孤立性肝脏转移癌也能从肝切除术中获得良好的长期结局。神经内分泌病变肝转移对肝切除术反应良好。也有非消化性内分泌肿瘤肝转移灶，以及非结直肠、非神经内分泌肿瘤肝转移灶(例如，乳腺癌、肉瘤、泌尿生殖系统肿瘤和黑色素瘤)的肝切除报道。

（2）胆囊癌：不到一半的患者在诊断时适合行切除术(因为是晚期疾病)。如果胆囊癌患者没有其他部位转移的证据，则肝切除术的选择包括：扩大的胆囊切除术(切除整个胆囊和肝缘)、再次切除Ⅳb和Ⅴ段，以及较少见的情况下切除右半肝。

（3）肝良性疾病：一些先天性的或获得性的肝良性疾病也可能需要肝切除。

● 大多数良性肝脏病变为单纯性囊肿、血管瘤、腺瘤及局灶性结节增生。对于引起疼痛或不适的症状性病变，可以采取腹腔镜下肝切除。对于大多数无症状性病变，可以保守治疗，不需要切除；但部分无症状性病变，如较大或巨大血管瘤和大于4-5cm的腺瘤，在解剖上可行时需要切除。

● 细菌性肝脓肿通常采取广谱抗生素和经皮引流来处理。可能需要手术切除来控制感染。有研究发现，积极的局部手术切除治疗化脓性肝脓肿有益。

● 对于阿米巴肝脓肿，甲硝唑通常治疗有效，不需要外科干预、活检或引流。然而，对于担心会破裂的少数极大脓肿、内科治疗无效的患者或诊断不清楚时，可能需要进行肝脏切除术。

● 肝切除术也能有效治疗肝内胆管结石伴胆道狭窄或伴肝段萎缩。对于这些患者，其治疗应根据狭窄部位及萎缩区域而个体化进行。

（4）肝脏创伤：最常采取保守治疗，但偶尔可能需要肝切除来最终止血。

虽然肝脏创伤主要采取保守治疗，但较高级别(Ⅳ级和Ⅴ级)的肝脏损伤可能需要肝脏切除术来控制出血。对于低级别的肝脏损伤，采取血管栓塞术处理肝脏血管损伤是一种安全有效的替代方法。

即使是那些到非常好的区域性医学中心进行肝切除术的患者，制定潜在并发症的处理策略仍然十分重要。一项纳入1281例行肝切除患者的回顾性研究中，14.4%的患者需要再次入院治疗，6.8%的患者需要再次手术。

（1）术后1周内：对于肝小部分切除和无并发症的肝脏大部分切除患者，术后第1日即可恢复饮食，并根据耐受情况逐步恢复，同时鼓励患者术后第1日即开始离床活动。通常，患者术后第4-6日即可出院。

（2）术后1～2周：患者应于术后1-2周返回自己的外科医生处复诊，以评估伤口愈合及整体恢复情况。

（3）术后1个月内：患者应在出院后一个月至三个月内至其初级保健医生和/或肿瘤内科医生处随诊，以了解长期治疗计划及辅助治疗选择。

（4）术后3、6、12月：患者应安排复诊，以再次评估手术切口、患者体重及其肝功能。

（5）肿瘤复发随访：对于恶性肿瘤患者，应继续每6个月随访一次，评估是否有肿瘤复发或新发肝转移灶以及是否需要再次手术切除，尤其是对于早期复发或不幸出现切缘阳性的患者。对原发肝脏肿瘤或转移性肝脏肿瘤无肝外转移的患者可以考虑再次切除。首次切除术后必须有足够的肝组织增生，并且根据疾病复发部位，切除应该在解剖上可行。基本上，在再次切除前，患者的肝功能(和其他共存疾病)及功能状态应恢复到基线水平。有研究认为需等待至少3个月，但若肿瘤的生物学性质更具侵袭性，应等待6个月或者更长的时间，以允许在等待期间根据需要尝试化疗或者生物治疗。

没有肝硬化的患者，肝切除术后各种并发症的发生率高达40%，而有一定程度肝硬化的患者则更高。一项纳入来自美国13,558例肝胆手术的回顾性研究显示：肝脏良性病变切除术总的围手术期并发症发病率为18%，而对于肝脏恶性病变切除则为21%。行扩大肝切除术的患者并发症发病率最高，为33%，半肝切除术为25%，部分肝切除术(即，肝段切除术)为21%。

大约10%-20%的患者发生严重并发症，包括胆漏、肺部并发症、急性肾损伤及肝衰竭。高龄和代谢综合征的存在会使肝切除术后并发症的风险增加。

并发症之一：胆漏

肝切除术后，胆漏的发生率低于10%。胆漏是指术后第3日或之后，引流液中胆红素浓度至少是血清胆红素的3倍，或因胆汁聚集或胆汁性腹膜炎需要放射性介入或手术干预。肝切除术后的胆漏进一步分为A、B或C级，A级胆漏不会导致患者临床处理的改变。B级胆漏需要积极治疗干预，但不需要再次剖腹手术，而C级胆漏需要再次剖腹手术。有临床意义的胆漏(B级和C级)相关的独立危险因素包括：引流液胆红素浓度与血清总胆红素浓度之比、手术时间过长、因肝细胞癌而行切除术、再次肝脏切除术及左三段切除术。大部分胆漏可以通过内镜下减压和经皮穿刺引流来处理。难治性胆漏的主要原因是之前治疗导致的潜伏性胆道狭窄和再次肝切除术期间损伤肝管。

并发症之二：肺部并发症

由于暴露术野所需要的切口范围及术中牵拉导致了呼吸生理改变，因此开放性上腹部手术后常见肺部并发症。一组555例行肝切除术患者的回顾性研究显示，分别有40%和22%的患者发生胸腔积液和肺炎。胸腔积液的独立危险因素包括：手术时间延长、右肝切除术、新辅助化疗以及双侧肋下切口。肺炎的危险因素包括：术中输血、糖尿病和心房颤动。

并发症之三：腹水

腹水在肝脏疾病患者中常见，且通常在术后发现。重度腹水或腹水量增加时，医生应警惕门静脉血栓形成的可能，或随后可能发生肝衰竭。不推荐对腹水进行常规穿刺抽吸或引流。

并发症之四：血栓性并发症

门静脉血栓形成及肝动脉血栓形成不常见，但确是肝切除术的严重潜在并发症，可能与术中技术问题有关。门静脉血栓形成的症状通常很模糊，并可能被术后疼痛所掩盖，但肝功能检查指标急剧上升应该怀疑门静脉血栓形成。如果存在血栓性并发症的任何顾虑，建议使用肝脏多普勒超声检查评估门静脉和/或肝动脉血流。门静脉或肝动脉血栓形成可能需要再次手术。

并发症之五：肝衰竭

肝切除术最严重的并发症是肝切除术后肝衰竭(PHLF)。PHLF是指以术后第5日或之后发生国际标准化比值(INR)增高和高胆红素血症为特征的肝脏维持其合成、排泄及解毒功能的能力受损。PHLF相关的死亡率可高达70%。PHLF的主要危险因素是基础性功能性肝脏疾病和肝脏剩余体积不足。小型实验性研究发现，门静脉压或肝静脉压升高预示着PHLF。但是，术前不容易获得这些压力值，因此正确的患者选择和充分的准备仍是预防PHLF最有效的方式，保证足够体积的残余肝至关重要。PHLF的处理方法主要是支持治疗。

并发症之六：死亡风险

围手术期死亡率：在手术量大的中心，肝切除术的围手术期死亡率为1%-3%。美国一项纳入13,558例行肝胆手术的患者的回顾性研究显示：肝切除术患者的围手术期(30日)死亡率为2.1%，良性病变和恶性病变切除的死亡率相近。台湾的13,159例接受肝切除的患者总体死亡率为3.9%。

死亡危险因素：预先存在肾脏疾病及肝硬化相关并发症是死亡最强有力的预测变量。另一项病例系列研究纳入了超过100例肝细胞癌切除术，发现存在肝硬化(95%为Child-PughA级)同样会增加手术死亡率，从1%增至14%。而Child-PughC级患者的死亡率为30%-100%，取决于肝切除的范围。与肥胖、糖尿病及炎症高度相关的非酒精性脂肪性肝炎，也会增加肝切除术的围手术期并发症发病率和死亡率。

死亡风险预测：根据已知的死亡危险因素制定出一种危险评分系统。评分小于等于3分的患者，死亡率小于2%；而评分大于3分的患者，死亡率为7%-15%。

评分构成如下：

●0分：

良性疾病

切除范围小于1个肝叶

●1分：

年龄(>65岁)

切除范围大于等于1个肝叶

●2分：

缺血性心脏病

心力衰竭

脑血管病

手术适应证为恶性肿瘤

●3分：

预先存在肝硬化相关并发症

●4分：

预先存在肾脏疾病

长期生存概率：肝切除术后患者的长期存活情况取决于所治疗的病变，以及对于恶性肿瘤，还取决于实现切缘阴性的能力。例如，结直肠癌肝转移行肝切除术，患者的1年、5年和10年总生存率分别为93%、47%和28%。总的来说，肝细胞癌切除术后5年生存率从小肝癌、不合并肝硬化患者的60%到大肝癌、合并肝硬化患者的10%不等。

参考文献

Curley SA, GLazer ES. Overview of hepatic resection. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 4, 2016)