胆结石的危险因素有哪些？

不同族群之间胆石症的总体患病率有很大差异。可信的研究发现，在北美，美国印第安人的胆石症患病率最高。例如，25岁以上的皮马印第安女性中，73%存在胆石症。非洲裔美国人的胆石症患病率似乎最低，该人群因胆石相关疾病住院的风险比美国白种人低40%。

年龄是胆石症的一个主要危险因素。除了存在溶血状态的儿童外，胆石症在儿童中非常罕见；此外，在所有接受胆囊切除术的患者中，儿童占比不到5%。40岁似乎是胆囊切除率相对较高和较低之间的年龄临界值。研究发现，40-69岁受试者的发病率是更年轻受试者的4倍。

在所有年龄组中均观察到女性的胆石症患病率更高。男女患病率的差异在年轻成人中尤为明显。研究发现，在30-39岁年龄组中，女性与男性患者的比值为2.9；在40-49岁年龄组中，该比值缩小到1.6；在50-59岁年龄组中，该比例为1.2。年轻女性患病率较高的原因几乎必然是妊娠和性类固醇激素。

妊娠是发生胆固醇结石的一个主要危险因素。该风险与妊娠的频率和次数均有关。研究发现，未经产女性的胆石症患病率为1.3%，而经产女性的患病率则增至12.2%。处于早期妊娠的女性，胆泥和胆石症的新发率分别为31%和2%。

大多数研究表明，雌激素治疗与胆石症的发病率较高相关。使用口服避孕药似乎也会导致胆石形成的风险轻度增加。40岁以下的女性和使用大剂量(>50μg)雌激素制剂的女性，风险增加最大。不过口服避孕药对胆石形成仅有短暂的影响。研究发现，开始口服避孕药不久后胆石症的发病率轻度升高，这一作用在10年后消失。

头孢曲松是住院患者胆泥形成的主要原因。多达40%的头孢曲松经胆汁排泄，胆汁中的药物浓度可达血清药物浓度的200倍。当其浓度达到过饱和时，头孢曲松会与钙形成复合物，并从胆汁中沉淀析出。对于重症监护病房中不能进行肠内喂养并且存在胆汁淤积的患者，上述过程可能被加强。

家族史研究表明，遗传因素在胆石症的发生中具有重要作用，女性亲属的发病风险均更高。

不同族群中胆石症发病率的巨大差异可能是由遗传因素、饮食和文化习惯导致的。胆固醇结石发病率尤其高的皮马印第安人就是这样一个突出的例子。

肥胖(即体重超过理想体重的120%)是发生胆固醇结石的一个明确的危险因素，这可能是由于胆固醇的合成和分泌增加。这种风险在女性、病态肥胖人群及较年轻群体中尤其高；已有报道称较年轻群体的发病风险增至3倍。

体重快速减轻也是胆石形成的一个危险因素。现已发现，胆石形成的发生率较高也与极低热量膳食相关。与体重快速减轻相关的胆石形成似乎在女性人群中更为常见。

其发生机制尚不完全明确。一项报告评估了体重减轻期间胆囊胆汁的变化，发现胆汁黏蛋白含量增至原来的18倍，胆汁钙浓度增加了40%。这些因素可能促进了胆固醇成核和结石形成。

一般人群中绝大部分的胆石症是无症状的，与此相反，体重减轻相关胆石症患者更可能是有症状的。

糖尿病似乎与胆石症的风险增加相关。胆囊疾病组患者中糖尿病的患病率更高。女性糖尿病患者的胆石症患病率增加。

糖尿病患者易患胆石症的机制尚未完全明确。肝脏胰岛素抵抗似乎是重要因素。其他促进因素可能包括高甘油三酯血症和自主神经病变，后者导致胆囊运动减弱，进而引起胆汁淤积。

血脂在胆石形成中的确切作用还不清楚。胆石症似乎与载脂蛋白E4表型和血清甘油三酯水平升高呈正相关，与之相反，胆石症与高密度脂蛋白之间呈负相关。目前还没有确凿的证据表明血清胆固醇水平升高与胆石症相关。

血清胆红素水平也可能与胆石症的发生风险相关。丹麦的一项研究显示，与平均胆红素水平较低的患者相比，平均胆红素水平位于最高十分位数组的患者发生症状性胆石症的风险增加。

溶血相关疾病可增加色素型胆石的风险。胆红素是由血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、过氧化物酶和色氨酸吡咯酶中的血红素降解而形成的。每日产生的胆红素(在成人中是250-400mg)中，有80%来源于血红蛋白；剩余的20%来源于其他血红素蛋白以及快速更新的小部分游离血红素。在伴红细胞更新加快的所有疾病中，均发现胆红素形成增加，例如髓内或血管内溶血(如溶血性、红系造血异常性及巨幼红细胞性贫血)。

肝硬化是胆石症的一个主要危险因素。研究显示，肝功能Child分级为B级和C级的肝硬化患者(无论病因)和体质指数高的患者发生胆石症的风险增加。这些患者的胆石形成风险增加可能是由于多种因素，包括肝脏对胆盐和非结合胆红素的合成及转运减少、高雌激素水平，以及针对进食的胆囊收缩反应受损。

胆囊动力下降可导致胆汁淤积的情况与较高的胆石症患病率相关。正常情况下，胆囊可积极地吸收胆汁中的水分。因此，如果胆汁在胆囊中存留的时间延长，可导致胆汁过度浓缩(胆固醇浓度过度升高)，进而促进结石形成。这一机制的常见例证包括脊髓损伤、迷走神经切断（胃切除手术）、长期禁食和使用全肠外营养，以及生长抑素过量。

体力活动与症状性胆石症的风险降低相关。健康研究发现，与体力活动水平处于最高五分位数人群的男性相比，在体力活动水平处于最低五分位数人群的男性中，40-64岁男性的相对危险度为1.72，64岁以上者为1.33。相比之下，与体力活动水平处于最低五分位数人群的女性相比，体力活动水平处于最高五分位数人群的女性的相对危险度为0.69。

据估计，每周5次、每次30min的耐力训练可以预防男性中34%的症状性胆石病发生。久坐不动生活方式的女性行胆囊切除术的风险增加。

克罗恩病患者中胆石症的患病率增加。瑞典的一项研究在26%的克罗恩病患者中检出了胆石症，此患病率大约是一般人群的2倍。回肠克罗恩病患者(或已接受了回肠切除术的患者)的胆石通常为色素型结石，这反映了胆囊胆汁中胆红素共轭物、非结合胆红素和总钙离子浓度升高，这可能是由于胆红素的肠肝循环发生了改变。

包括寄生虫感染和细菌感染。

肝内胆管结石在地理上聚集于胆道寄生虫流行的区域提示胆道寄生虫病（主要是肝吸虫和蛔虫）可能参与其发病机制。感染人类的3种主要肝吸虫是华支睾吸虫、某些后睾吸虫种群和肝片吸虫。这些微生物能引起上皮损伤和胆道梗阻，从而可能引发肝内胆管结石。

细菌感染见于肝内胆管结石患者的色素性结石可能由细菌性葡萄糖醛酸酶作用所致，此酶在胆道中从葡糖醛酸胆红素产生非结合胆红素。当非结合胆红素与钙形成复合物则生成不溶性胆红素钙结石。一旦形成了结石，它们可能会导致持续性梗阻(易致胆汁淤积)与反复感染伴更多结石形成的循环。

细菌进入的源头还不清楚，一些研究表明菌血症是源自门脉起源于下段肠道。其他研究提示，细菌通过寄生虫感染所致损伤而进入胆管树。

然而，尚不确定细菌感染是结石形成的原因还是结果，但至少一项研究提示结石形成后发生感染。此外，其他疾病中所见的胆管树反复细菌感染不一定导致结石形成。

普遍认可的是，胆汁淤积、狭窄和反复感染参与肝内胆管结石的发病机制。狭窄形成一般被认为是继发于炎症和愈合的反复发生。但是，也可能是胆管狭窄形成才导致结石形成和反复感染。有些情况下如胆管扩张症患者即使在没有证据显示胆道感染的情况下，也可引起胆囊内和肝内胆管内形成结石。

参考文献

Afdhal NH. Epidemiology and risk factors for gallstones.

Lee H, Kowdley KV. Recurrent pyogenic cholangitis.

In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 10, 2016)