肩痛竟然九成不是“肩周炎”！(二)

肩关节疼痛在各个年龄段的人群中都很常见，然而肩关节为什么疼痛？其疼痛的原因是什么，大多数人并不很清楚，要搞清这个问题，由于普遍缺乏专业化的“关节与运动医学”医师，对“肩痛”的病因、病理机制了解很少，致使“肩周炎”成为了“肩痛”的代名词，就连普通百姓都能“确诊”，成为许多其它肩痛的“替罪羊”式的诊断，甚至还有明确的治疗方法――“爬墙”！，这些治疗方式往往耽误了疾病的治疗，为肩关节疼痛患者带来不必要的精神与经济损失。其实，“肩周炎”的临床发病率并不高，只占肩痛的10-15%。上一期的文章中我们介绍了肩痛发病率第一的疾病：肩峰撞击综合症，本周我们继续介绍：

肩痛的第二个原因是，肩袖损伤：

在40岁以上的病人中非常常见。它也可由于急性创伤和经常性的过头运动造成。例如：经常做过头运动的油漆工，上架的仓储工或建筑工。肩袖是肩关节稳定的四组肌腱组织。可因急性创伤、慢性劳损造成肩袖组织的撕裂产生肩关节疼痛。肩袖撕裂是成年人肩痛和活动障碍的常见原因。肩袖起着上举和旋转上臂并使肱骨头稳定于肩关节内。大多数撕裂发生在岗上肌，但其他肌肉也有累及。

症状

肩袖撕裂症状可以是急性发作，也可以是渐进性发作。急性疼痛通常发生于急性创伤后，如上举运动或跌倒（如牵拉、摔跤、撞击）。渐进性的损伤更常见，它可由反复的过头运动或肌腱的磨损或退化造成，病人会感到疼痛从肩部一直放射到臂部。开始疼痛比较轻微只有在上举运动时产生。这种情况开始可给予象阿司匹林这样不需处方也可买到的药物。随着时间的推移病人会出现休息痛，或持续的肩关节疼痛，特别是举过头动作时疼痛加剧、无力；肩关节活动时可以听到关节内有响声；关节活动度可以受限；夜间痛，特别是不能向患侧侧睡；可因某原因而加重或诱发；经常发生在优势肩（习惯用左手的人好发于左肩，习惯用右手的人好发于右肩）。其他的症状包括肩关节僵硬和活动受限。病人会有梳头和背后系扣困难。

在损伤后出现的撕裂，会有一个突然发生的疼痛，和肩部急性的无力。肩袖撕裂诊断依靠病人症状，医生的检查，X线，和MRI。医生会检查病人的肩部看那个部位疼痛明显或出现畸形。并检查不同方向肩关节的活动和肌力。医生还会检查肩关节不稳定以及肩锁关节的病变。

其他肩袖撕裂的表现有：

肩部肌肉的萎缩和变小

举起手臂时疼痛

从完全上举后放下产生疼痛

上举和旋转上臂无力

在肩膀活动到某个角度时有骨擦音或弹响

X线平片在肩袖撕裂患者通常是正常或仅有小的骨刺。因此医生经常要进行象超声或磁共振检查。这些检查能更好显示肩袖的肌腱。

MRI检查通常能鉴别全层撕裂和部分撕裂。能看出撕裂是在肌腱内还是从骨头上撕裂下来。

治疗选择

一旦肩袖撕裂诊断明确，骨科医生会建议一个有效的治疗，这些治疗能减轻疼痛改善肩关节功能。

治疗方法包括

保守治疗：

休息和限制过顶运动、用悬吊带吊挂、消炎止痛药物治疗、类固醇激素封闭治疗、加强锻炼和物理治疗，这经常需要经过数月来恢复肩关节的力量和活动，花费大量的时间与金钱，且通常效果欠佳，往往不能达到痊愈。

外科手术治疗：

如果非手术治疗不能减轻症状或者MRI明确较大范围肩袖撕裂的患者，医生会建议行无痛微创手术。手术指征包括急性肩袖撕裂和疼痛、经常运动的人的优势臂膀或需要进行过头活动的运动员和工人。通过光纤镜头号许多小的器械通过几个小切口进入到关节内。这个镜头和电视监视器相连，外科医生通过电视进行操作。这样可以做到创伤小恢复快。许多技术用可吸收的锚固螺钉。这些螺钉可以在撕裂愈合后吸收。

肩关节关节炎

许多人认为肩关节是一个简单的关节，然而实际上肩关节是多个关节构成的复杂关节。为了能给病人有效的治疗，医生需要知道哪个关节受累，并且是何种关节炎。肩部常见三种主要的关节炎。

骨关节炎，磨损性关节炎，这是一种退变破坏原来光滑的关节软骨面。通常好发于50岁以上的人群，多见于肩锁关节。

风湿性关节炎，影响关节的系统性的疾病。它可以发生在任何年龄并影响全身的多个关节。

创伤后关节炎，是在骨折和脱位等肩关节的创伤后发生，也可发生在肩袖损伤以后。

症状和体征

肩关节炎的最常见症状是疼痛，活动时加重并进行性地恶化。如果肱盂关节受到影响疼痛主要在肩背部并随着天气变化加重。肩锁关节炎疼痛主要在肩的前部。如果是风湿性关节炎两个关节都受累，疼痛可以发生在整个肩部。运动受限是另一个症状。病人会在梳头和拿架子上东西时发生困难。当活动肩关节时还可能有咔哒的弹响或交锁。当症状加重后，肩关节任何轻微的活动都会产生疼痛，夜间痛越来越明显甚至入睡困难。

体格检查和X线拍片有助于诊断。

体检中医生需要发现：肌肉萎缩程度 触痛情况 被动活动或主动活动的范围肌肉韧带和肌腱损伤的表现 其他关节的情况（提 示有风湿性关节炎）关节活动时的骨擦音

受累关节有压痛 X线示关节间隙狭窄，骨质改变和骨刺形成。如果关节部位的局封能暂时减轻疼痛，可以明确诊断。

治疗

如同其他部位的关节炎，开始可以用保守治疗：休息避免引起疼痛的活动；你需要改变你做事或运动手臂的方式。服用非甾体抗炎药阿司匹林或异布洛芬减少炎症，饮食上补充一些葡萄糖胺和硫酸软骨素也有帮助。如果保守治疗无效可以考虑手术治疗，和所以手术一样手术有风险和并发症。医生会尽可能减少这些危险。肩锁关节关节炎可以用微创关节镜下锁骨远端切除成形来治疗。目前的医学认为：外科治疗对减轻疼痛和恢复活动范围非常有效。

还有其它的疾病引起“肩痛”吗？答案是肯定的。

(1)Bankart或Kim损伤：就是维持肩关节稳定的另一结构――关节盂（前面提到的“吸盘”）

的边缘撕裂损伤。因肩关节前或后脱位引起。发生撕裂后会感到 肩关节的疼痛、交锁卡住以及易脱位的倾向，觉得不能控制关节的运动。

(2)SLAP损伤：肱二头肌长头肌腱在关节盂上方与骨连接的地方撕裂。主要发生在投掷和其它剧烈运动时。表现举物疼痛、无力。

(3) 肱二头肌长头肌腱炎：肱二头肌腱是连接肱二头肌与骨之间的腱性组织。创伤、反复摩擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症，产生临床症状，是常见 的肩关节疼痛原因。特别在老年人和上肢应用较多的运动员（游泳、划艇、投掷、高尔夫和举重等）中比较常见。

上述疾病是临床常见的肩痛原因。要想明确诊断和规范治疗，必须去大医院，看专业的关节外科医生，因为关节镜外科发展很快，只有大医院的专科医生，才有机会得到这些最新技术的专门培训，在基层医院目前还不具备关节镜微创手术的能力。