认识脊柱侧凸

一．脊柱侧凸概念

脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，同时还有肋骨、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉的异常，它是一种症状或 X 线征，可有多种疾病引起。我们最为常见的是原因不明的特发性脊柱侧凸（约占全部脊柱侧凸的 80 ％），它好发于青少年，尤其是女性，常在青春发育前期发病，在整个青春发育期快速进展至青春发育结束，在成年期则缓解进展，有时则停止进展。由于多数脊柱侧凸的病因不明，患者通常还伴有神经系统、内分泌系统以及营养代谢的异常。所以我们不能简单的认为脊柱侧凸症就仅仅是脊柱的偏移弯曲。脊柱侧弯是一种症状，有很多原因可致脊柱侧弯症，各有特点，为了治疗有效，必须分清种类，对症治疗。

二．脊柱侧弯分类

脊柱侧弯的分类，有按病因区分和按功能性或是器质性区分两种，或称非结构性和结构性者。非结构性者指由于某些原因所致的暂时性侧弯，一旦原因被除去，即可恢复正常。如原因不能被清除，长期存在，发育过程中也可由非结构性的变成器质性的侧弯。

(一)非结构性或功能性的脊柱侧弯

1．姿势性侧弯 由于身体姿势不正，如坐姿不正，长期偏向一方，习惯于长期用一侧肩负重等原因所造成。如果及时纠正姿势，这种侧弯很快可以恢复正常。

2．身体一侧腰神经受刺激引起椎旁肌痉挛造成脊柱倒向一边 如胸椎间盘突出症、马尾肿瘤所引起的例弯。这种侧弯严格命名应为倾斜，椎体并无旋转畸形，如把压迫在神经根上的椎间盘或肿瘤切除，脊柱倾斜即可消除。

3．下肢不等长 如小儿麻痹后遗症或骨骺发育不等造成肢体不等长，引起骨盆倾斜，继而发生腰椎的侧弯，实际上是一种代偿性侧弯。令病人坐下或患肢垫平后侧弯则随之消失。

4．癔症性侧弯 侧弯是为一种症状，瘾症如能治疗，侧弯也随之消失。

非结构性脊柱侧弯病人，在乎卧时侧凸常可自行消失。如摄X线片，脊柱骨均为正常。

(二)结构性或器质性脊柱侧弯

1．特发性脊柱侧弯症 又称原发性脊柱侧弯，最常见，占总数的75％-85％，发病原因不清楚，所以称之为特发性。由于发病年龄不同，可分为三类：婴儿型：年龄在4岁以下，此型特点为半数发生在3岁前，主要在胸椎，56％左右为男性。 92％为左侧弯。这些病例中多数病人会在发育过程中不经治疗而自然纠正，只有一部分病人会发展加重。少儿型：年龄在4-10岁之间，由于此年龄组病儿生长发育较旺盛，所以脊柱侧弯畸形发展加重较快，需严密观察，此型侧弯多凸向右侧。青少年型：年龄在11岁至发育成熟之间。

2．先天性脊柱侧弯 可分为两类，一是脊椎分节障碍型、二是脊椎形成障碍型，分节障碍型：即胚胎期脊椎发生的分节不完全，脊椎有一部仍相联系，形成骨桥，因相连部位没有骨骺，不能发育，而对侧骨骺发育正常，因此形成椎体的楔形改变，造成侧弯。形成障碍型：虽然分节完成，脊椎发育不完全，造成半椎体，如为一侧半椎体或楔形变，即可形成侧弯，半椎体可为单发也可为多发，多发的可以相连在一起，也可以间开几个脊柱骨的距离，因此产生比较复杂的畸形。混合型：畸形就更为复杂，多种多样.(10-6-1)

此外，椎板裂合并脊柱侧弯也是一种特殊类型，先天性椎板裂的程度不一，有的合并有脑脊膜膨出，有的没有。在病变区脊柱表面皮肤上常有一撮毛发，有时皮下有脂肪瘤或血管瘤，侧弯多数位于胸腰段和腰段。有时脊髓也有畸形，常见的如脊髓纵裂。先天性脊柱侧弯也可以合并脊柱以外的畸形，如先天性心脏病、先天性髌骨脱位、先天性足畸形、先天性泌尿系畸形等等。由于从小就有畸形，到青少年时期，畸形加重；普遍发育不良，身高只有正常人的2／3左右。

3．肌肉神经性脊柱侧弯 这是由于神经和肌肉方面的疾病所致肌力不平衡，特别是脊柱旁肌左右不对称所造成的侧凸，最常见的是小儿麻痹后遗症、大脑痉挛性瘫痪、进行性肌萎缩症等。由于脊柱旁肌的肌力减弱或消失，患者往往不能自主坐稳，常需用双手支撑于椅子旁才能坐稳。另外因肌肉无力脊柱呈侧弯及后(或前)凸，如果作下颌牵引，脊柱容易变直，因此手术效果较好，也能解放其双手，使其坐稳。

4．神经纤维瘤病合并侧弯 是一种特殊类型的脊柱侧弯。皮肤上常有牛奶咖啡斑。其侧弯分为两类：①一类和特发性侧凸相同；②脊椎骨有发育不良，所造成的畸形很严重，侵犯节段不多，常呈锐角，因此继发性截瘫病例也很多见。治疗比较困难，常常需行手术将整个脊柱固定。由于植骨不易生长，需选用牢固的多点固定的矫正装置。

5．间质病变所致脊校侧弯如马凡综合征及埃当二氏综合征均属于间充质病变。马凡氏综合征的病人中，约有40％—75％的病人合并脊柱侧凸。特点是侧弯严重、常有疼痛，有肺功能障碍，临床表现为瘦长体型、细长指(趾)、漏斗胸、鸡胸、韧带松弛、扁平足及主动脉瓣、二尖瓣闭锁不全等。埃当二氏综合征特征为颈短。

6．后天获得性脊柱侧弯 如强直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱结核、脓胸及胸廓成形术等胸部手术后等引起的脊柱侧弯。

三、脊柱侧弯的病理

脊柱侧弯的病理改变，涉及脊柱骨及其相关结构病因不同，病理变化也不同。不同原因的侧弯可有共同的病理变化。

(一)脊柱的变化 椎体呈楔形改变，既有左右楔变，又有前后楔变；有时多个椎体楔形变，左右楔变造成侧弯，前后楔变造成后凸畸形。常见两者同时存在，形成侧后凸。椎体在凸侧增大，向凹凸侧旋转，凸侧的椎弓根也随之增长，同侧横突及椎板也随之隆 凸，使胸腔的凸侧变狭窄。棘突偏向凹侧，凹侧的椎弓根变短，椎管变成凸侧边缘长而凹侧边缘短的三角形。脊髓不位于椎管正中央而偏向凹侧，紧贴于凹侧椎弓根旁。

(二)椎间盘的变化 椎间盘在凸侧增厚，凹侧变薄，因此椎间盘的形态也是楔形改变。 纤维环的层次也是凸侧多于凹侧，髓核有向凸侧移位的现象。

(三)肋骨的变化 随着凸侧椎体的向后方旋转，肋骨也随之隆起，临床上称为隆凸。亦称剃刀背。凸侧胸腔变窄，凹侧肋骨向前方移位；凸侧肋间隙变宽，凹侧肋间隙变狭窄。肋骨本身也有变形，不为扁形而呈三角形。在凸侧胸廓前面因旋转畸形而偏低，凹侧胸前面隆凸起来。有时凹侧的肋软骨也有隆凸现象。

(四)肌肉韧带的变化 手术时发现双侧推旁肌没有明显的差异；在深层的肌肉中，有些附着于肋骨横突上的小肌肉，有轻度瘢痕挛缩现象，局部无水肿及炎症现象。有变化的小肌肉常常是在凹侧最严重处；凹侧的肌肉，包括肋间肌也无明显的改变。在显微镜下有些肌肉有变性，横纹消失，肌核减少，间隙纤维增生等。

(五)内脏的变化 主要是心脏和肺脏，为胸腔变形压迫所致，对手术有重要的意义，因为多数畸形程度稍重的病人产生心肺功能不全，特别是合并有胸后突减少或胸前凸的病例。

四．脊柱侧弯的诊断

（一）脊柱侧弯的的早期诊断 脊柱侧弯的早期发现、早期治疗有很重要意义，可防止畸形发展严重。早期发现主要靠父母、幼儿园老师和小学者师，应对有关人员普及有关脊柱侧弯早期表现常识。早期脊柱侧弯表现有：两肩高低不平脊柱偏离中线，一侧胸部出现皱褶皮纹，前弯时两侧背部不对称(10-6-2)。

①两肩高低不平 ②肩胛一高一低 ③脊柱偏离中线 ④一侧腰部皱褶皮纹 ⑤前弯时两侧背部不对称。

对首次就诊的病人，病史中应询问出生史、家族史，营养发育和本病有关的疾病。对脊柱侧凸出现的年龄、发展速度，主要症状，如易疲劳、运动后气短、呼吸困难、心悸、下肢麻木、走路不便、大小便困难等应予详细分析。神经系统检查最为重要，要排除各种神经系统合并疾病，如脊髓空洞症、小儿麻痹等。主要检查部位是头、颈、躯干和四肢，应作详细系统的检查并做好记录。下肢是否等长，站立身高与坐高均需记录，以便在随诊中应用。学龄儿童应当每年由校医检查1次，检查采用弯腰试验。让患儿脱上衣，双足立于平地上，立正位。双手掌对合，置双手到双膝之间，逐渐弯腰，检查者坐于小孩前或后方，双目平视，观察患儿双侧背部是否等高，如果发现一侧高，表明存在侧弯伴有椎体有旋转畸形所致的隆凸。

(二)X线摄片检查 X线片检查最为重要，一般借X线片的帮助能区别侧凸的原因、分类以及弯度、部位、旋转、骨龄、代偿度等。

1．常规X线片 应包括站立位的脊柱全长正、侧位摄片。球管到脊柱的投射距离为2m。下端包括双侧腰骶关节及髂骨翼，上端包括几个下颈椎。

2．摄仰卧位侧弯位片(bending film) 可测定侧弯及旋转可以自行校正的度数。首先固定骨盆，使脊柱尽量弯向凹侧，然后向凸侧弯曲，分别摄前后位X 线片。

3．牵引位摄片 让病人平卧X线台上，作头颈部与双下肢的反向牵引，摄正侧位X线片，用此片与站立位片相比较，相差的角度即为校正度。

4．特殊体位的X线片 由于弯度大，椎体重叠，不能看清脊椎的结构变化，有时连椎间盘也看不清，一般平片会掩盖许多先天性畸形。用Stagnara投射法(图10-6-3)，常可清晰区别先天性或特发性侧凸。在摄片之前，在透视下旋转病人取看到脊椎最清楚时的旋转位置摄片，所得x线片更为清楚。这是一种经常要用的方法。

5．侧位片 可以看出后凸畸形或前凸畸形。在半椎体、先天性分节不良均极重要。

6．特殊造影 许多先天性侧凸，不但脊椎有畸形，脊髓本身也常有改变。脊髓造影可以发现脊髓纵裂、骨嵴形成、椎管狭窄等。对有截瘫的病人，脊髓造影更为重要，可以显出部分或全部梗阻，可以显示压迫脊髓的骨质部位和压迫程度。

7．特殊摄影中CT扫描和磁共振均有一定的帮助。磁共振可更有效地分清脊髓的病变，有 无合并脊髓空洞症，但由于

脊柱弯曲和旋转，横切面象常不清楚。

8．对X线片的阅读和判断

(1)凸侧向哪一边就称为该侧弯 如凸向右侧，定名为右侧弯。特发性脊柱胸侧弯一般凸侧向右，如为左侧凸则可能有脊髓空洞症或先天性脊柱病变。

(2)上、下端椎 如主弯的凸侧向右，凸侧椎间隙变宽；上方为代偿性弯曲，其凸侧椎间盘也变宽；两段弯曲移行处椎间盘间隙较平行，其下方紧邻椎体为移行椎，此移行椎则称为上端椎，这是主弯曲线的上端。同样，也有一移行椎在其下方的椎间隙双侧等宽，这个脊椎定名为下端椎。上端椎和下端椎之间为主侧弯曲线。

(3)顶椎 侧弯中段最突出的脊椎定名为顶椎，为侧凸之顶峰。根据顶椎位置，给侧凸定名：原发性弯曲的顶椎位于颈1-6者称为颈段侧凸，位于颈7—胸1为颈胸侧凸，位于胸2-11者称为胸段侧凸，位于胸12—腰1为胸腰段侧凸，位于腰2-4为腰椎侧凸，位于腰5骶1者称为腰骶椎侧凸。有时原发性侧凸呈S状，上、下两个弯度相同者称之为原发性双侧凸，一般上段为胸段侧凸，下部为腰段侧凸，或胸腰段侧凸。

(4)原发侧弯 即主弯。应和继发性侧弯或代偿性侧弯区别：①一般最长和弯度最大的弯曲是原发性的；②向侧方弯曲最大，牵引位照相时变化最小的是为原发性弯曲；③如果x线片上有3个弯度，一般中间的一个是主弯；④如果有4个弯曲，其中部的2个称为双原发性弯曲；⑤凡是椎体有旋转的，旋转中心部位的弯曲是为原发性，代偿性弯曲的脊椎，一般椎体没有旋转；⑥原发性弯曲不可能因为被动倾斜或体位变更而变直。代偿性弯度则很容易因体位变化而改变弯度。

(5)脊柱侧弯各曲线的测定方法 常用的方法Cobb法(图10-6-4).为国际所统一。Cobb法：首先在X线正位片上确定主弯的上端椎和下端椎，在上端椎的椎体上缘划一平线，同样在下端椎椎体的下缘也划一片线。对此两横线各作一垂直线，这两个垂直线，这两个垂直线的交角就是Cobb角，用角度尺精确测定其度数。有时，由于椎体重叠，椎体边缘很不容易划出，可用骨密度较高的双侧椎弓根下缘的连线作为标准划线。Cobb角用于术后和随诊X线片时，必须用同一上端椎和下端椎来划线才能作比较。

(6)椎体旋转度的测定 在脊柱侧弯中，病变中心的椎体常有不同程度的旋转畸形。根据双侧椎弓根的位置，可以分成5等。零度即阴性者，双侧椎弓根的位量正常；最严重者为4度，即右侧椎弓根旋转到椎体中线的左侧；如右侧椎弓根正位于椎体中线上则为3度(图10-6-5)。

(7)骨龄 治疗时，必须知道骨能是否继续生长，继续生长与骨龄有关。女孩骨生长发育成熬期为16.5岁，男孩则比女孩要多15-18个月。因此，要摄左手及腕的x线片，观察骨骺(特别是三角骨是否闭合)发育的年龄，以及摄髂骨嵴骨骺是否成熟，称为Risser方法。把髂前上棘到髂后上棘的总长度分为四段，由前向后数，前1／4有骨骺出现为1度，前1／2有骨骺出现名为2度，3／4者为3度，4／4者为4度，骨骺下方的软骨完全骨化融合者为5度。这个骨骺为全身闭合最晚的一个骨骺，闭合年龄为24岁。如果已经达到5 度，说明脊柱骨不再发育了，侧凸畸形也就不多发展了。

(8)侧弯分段诊断 以顶椎的位置，可分为胸段、胸腰段、腰段侧凸及双弯。

(三)神经系统检查 每一个脊柱侧弯的病人都必须有详细全面的神经系统检查，特别是严重的侧弯。应当估计有无截瘫的可能，早期常为痉挛性瘫痪，如有腱反射亢进和病理反射出现，逐渐改变为弛缓性瘫痪，大小便失禁。神经系统检查在合并脊膜膨出、伴椎体畸形、神经纤维瘤病、脊髓空洞症、脊髓纵裂等特别病例中更为重要，应当术前有详细的记录。

一般根据上述检查收集到资料对脊柱侧弯可作出正确诊断和分类及分型，为制定治疗方案提供科学依据。