体外碎石真的无创、安全吗？NO

今天，我先给大家来讲几个体外碎石治疗的真实病例：

例一 ：老年女性，腰痛伴血尿，当地医院彩超检查后诊断为肾盂输尿管移行处结石、肾积水，碎石机下检查在输尿管上段亦见高密度结石影，遂给予体外碎石治疗，碎石后患者腰痛无缓解，血尿加重，来院后查腹部CT、肾盂分泌造影，考虑为肾盂肿瘤，根治手术后病理证实为肾盂癌。无独有偶，大约相隔1年左右，又收治1位类似病人，结果为输尿管癌。

思考：伴有肉眼血尿就诊的老年腰痛病人，即便彩超发现了类似结石的强回声伴声影征象，碎石治疗前仍应该行输尿管CT检查进一步明确，这样就不会有上述2个“漏网之鱼”了。在彩超已经有了结石的诊断后，很多基层医院就诊的病人不同意CT检查，部分医生也主动为患者经济考虑不去进一步检查，岂不知悄悄埋下了隐患。

例二 ：老年男性，左侧腰痛，腹部CT提示左肾结石大小1.5cm。右肾多年前已切除。接诊医生给予体外碎石治疗，碎石后病人腰痛加重，无尿、发热1日来诊。复查CT见输尿管石街形成，长约5cm，肌酐300多，给予肾穿刺造瘘、抗感染治疗，择期输尿管镜取石。同样，这种病例他也不是唯一的一个。

思考：虽然结石大小在碎石范围之内，但一定要考虑碎石后能否顺利排石和肾功能保护的问题。孤立肾的病人最好是先留置输尿管支架管再体外碎石。而且，现在有更好的选择，输尿管镜或经皮肾镜碎石取石，可获得更高的清石率。部分病人为了省钱，宁可冒风险也要求选择便宜的体外碎石治疗，其实是非常不明智的，作为医生违背原则的治疗应拒绝，并为患者提供更多的治疗选择。

例三：青年女性，从20多岁开始至来诊近10年间多次体外碎石治疗史。10年前因腰痛在当地医院查彩超提示肾积水，考虑输尿管结石，给予体外碎石治疗，因腰痛不缓解，反复碎石2次，复查彩超有积水、无结石，症状缓解未进一步检查。此后腰痛复发，彩超同上，又反复碎石2次，直到疼痛缓解。近一年出现对侧腰痛，彩超检查结果同前，碎石，碎石后疼痛仍未缓解，在当地另一家医院查CT提示双肾积水、未见结石。来诊后复查CT提示双肾积水，双侧输尿管中上段扩张，肾盂分泌造影提示双侧输尿管盆腔段约2cm对称性狭窄。

思考：反复腰痛、肾积水，彩超检查未能明确根本病因，应进一步CT或MRI检查，而不是盲目反复碎石。即便确诊结石，反复结石的年轻病人，也需建议进一步查明是否合并代谢性疾病。医生需要尽责，患者也要对自己负责。

例四：中年男性，左肾结石大小约3cm，在一家外地医院先后碎石3-4次（早年实习期间病例，记得不是很清楚）,回当地后来我院复查提示肾盏结石约2cm，建议经皮肾手术不同意，强烈要求继续碎石治疗，碎石后残余1块不到1cm，2周后再次碎石，复查无残石。相对而言，他还是比较幸运的。那些反复碎石后肾脏里大石头纹丝不动的病人就没那么幸运了，肾脏已经严重萎缩无功能的只好手术切除，肾萎缩但尚有功能的往往都有强烈保肾意愿，一般造瘘后经皮肾精手术，但是结局往往是肾脏继续萎缩丧失功能。

思考：体外碎石技术准入门槛低，从业人员业务水平稂莠不齐，部分医院为追求经济利益，扩大治疗范围，造成病人远期肾功损害和更大的经济负担。患者也要多学习，选择更好的治疗方案，不接受违背基本原则的治疗。

上述这些问题，有医疗上客观条件的限制，有医生主观认识的不足，有病患经济条件的制约及对治疗的不理性干扰。还有，就是病患及家属对疾病基本常识和治疗方式的不了解，以至于主动选择或被动接受了并不是最佳甚至是错误的治疗。这就是我现在要做的，也是我们很多有志医疗同行正在做的，通过我们的医学科普让不懂医学的老百姓了解疾病，了解疾病的治疗，理性对待医生的治疗建议，选择更合适自己疾病的治疗方法。

虽然体外碎石是一种成熟的医疗技术，在尿路结石治疗上有着不可磨灭的贡献和不可替代的地位。但是，上述尿路结石病例，给了我很大的触动，体外碎石治疗远没有过去认为的那么可靠和安全。与外科手术相比而言，体外碎石只是一种微创、相对安全的治疗方法。在明确结石诊断的前提下，是否选择体外碎石治疗，除了结石大小，还要结合结石位置、排石环境、患者身体状态等做出综合评估。

待续：体外冲击波治疗的原理、适应症、禁忌症及并发症

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