黄色肉芽肿性胆囊炎诊治分析

黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）于1970年由Christensen和Ishak首先报道。目前认为，XGC是由长期反复发作的胆囊慢性炎症缓慢进展而来，其确切的发病机制还不明确。XGC的临床表现与急性或慢性胆囊炎相似。当胆囊壁肉芽肿压迫胆总管时还可有阻塞性黄疸的表现，类似于Mirizzi综合征的症状。肿块巨大时在右上腹可触及包块。本组资料中，20例表现为
右上腹痛，占76.9％；其中12例表现为急性胆囊炎症状，4例表现为慢性胆囊炎症状，4例表现为右上腹痛伴有黄疸的Mirizzi综合征；其余6例无症状，可见XGC的临床表现主要以胆囊炎症状为主。

XGC的术前诊断一直是临床一大难点，B超对于合并有胆囊壁明显增厚或肝脏浸润的XGC诊断准确率不高。本组资料中，术前B超明确诊断出胆囊炎者只占61.5％。影像学检查的联合应用是否可提高XGC的诊断率还有待探讨。本组资料中，B超联合CT+MRI+PET—CT检查1例，虽倾向于炎症，但仍无法排除胆囊癌。B超联合CT+MRI检查4例中，2例排除胆囊癌。B超联合CT检查2例，未能排除胆囊癌。影像学联合检查的术前诊断准确率由单用B超检查的61.5％提高到69.2％，虽然有一定的提高，但还是无法完全明确诊断。目前，病理检查仍是诊断XGC的金标准，特别是术中快速病理检查对于术中排除胆囊癌十分重要。有时需多处、多点取材，包括周边包裹组织做快速冰冻病理检查，以避免误诊为胆囊癌而行扩大手术给患者带来不必要的创伤。本组资料中有8例患者术前无法排除胆囊癌，术中行病理检查，最终均确诊为XGC。因此，术中快速病理检查应作为常规，切下完整标本应再送冰冻病理检查，再次排除胆囊癌。XGC最典型的病理特征为镜下泡沫细胞，有时整个胆囊壁可见炎症细胞浸润。

XGC长期慢性进展是否会转变为胆囊癌目前还无定论。有文献报道XGC存在癌变的可能性，胆囊腺癌中有10％存在XGC，XGC标本中也有10％发现腺癌。因此，对于确诊为XGC的患者主张早期手术，手术主要为胆囊切除。本组资料中行单纯胆囊切除术者20例，其中16例尝试行腹腔镜胆囊切除术，但中转开腹10例，占62.5％。XGC常伴有腹腔粘连及胆囊三角解剖不清，导致腹腔镜下手术存在一定困难，易导致胆管损伤，需慎重选择。笔者认为，能否行腹腔镜手术取决于术前能否明确诊断。若无法排除胆囊癌，又与周边组织包裹，考虑手术难度及烟囱效应不应行腔镜手术。若术前排除胆囊癌且炎症不严重，则可考虑行腹腔镜胆囊切除术。对于急性胆囊炎发作又伴有腹腔严重粘连、患者一般条件差者，在冰冻病理排除胆囊癌后还可选择胆囊大部切除术，尽量缩短手术时间，提高手术安全性。对于病变浸润至肝脏及胆囊周围其他组织者，是否需行受侵脏器联合切除目前还存在争论。本组中就有2例XGC患者因存在肝脏浸润行胆囊切除+肝楔形切除。其原因在于切下标本前无法确诊是否为胆囊癌，为达到整块切除的目的行胆囊切除+肝楔形切除术。这2例患者最终术中冰冻病理均提示胆囊炎症。笔者认为，对于合并肝脏浸润的XGC，若术中无法排除胆囊癌，为达到整块切除效果，可选择行胆囊切除+肝楔形切除术。对于合并Mirizzi综合征的XGC患者，可行胆总管切开整形T管外引流术。本组资料中有4例患者因与胆总管形成内瘘而行胆囊切除+胆总管整形T管外引流。

术前对XGC与胆囊癌做出一个正确的鉴别诊断仍是目前临床的一大难题，特别是那些伴有周围组织或器官侵犯的病例。术中冰冻病理检查则是XGC确诊的金标准。对于伴有周围组织浸润的XGC患者，是否行胆囊+周围受侵组织切除术目前还没有定论，手术方式仍以胆囊切除术为主。腹腔镜胆囊切除术的选择需慎重，切勿为追求微创而导致胆管及邻近脏器的损伤。对于合并肝脏浸润的病例，可行肝楔形切除术。在冰冻病理未做之前不宜盲目行肝段与肝叶切除。