胰门板降低技术取出嵌顿于胰腺段胆总管的巨大结石

胆总管末端结石嵌顿属于复杂肝外胆管结石的治疗范畴，是肝外胆管结石处理的难点，处理不当会导致胆胰肠结合部损伤、急性胰腺炎、胆道出血和结石残留等并发症。对于质硬的胰腺段胆总管巨大结石嵌顿的治疗难点在于既难以通过Oddi括约肌切开，经十二指肠乳头取出，也难以通过胆总管前壁切开，经胆总管取出。若结石质硬无法通过碎石后取出，此时主要的手术难度是缺乏可供取石器械操作的空间，取石钳和取石网篮往往难以越过结石，无法行有效的抓取和套取，相当于嵌顿疝不打开狭窄环无法取出结石，而此狭窄环位于胰腺段胆总管，只有打开狭窄环才能取出嵌顿结石。既往有学者取Kocher切口，游离十二指肠和胰头向左翻起，采取“上取下推”的手法，即一边从下往上推结石、一边从胆总管开口取结石的方法，取出胰腺段胆总管嵌顿结石^[3]。还有学者将十二指肠后段胆总管的前壁切开后取出胰腺段胆总管嵌顿结石。但这些方法无法打开位于胰腺段胆总管的狭窄环，在面临胰腺段胆总管较大结石嵌顿的情况时，还是难以取出结石。

本团队创立的“胰门板降低技术”从上而下全程切开胰腺段胆总管，才能取出结石。与肝脏包绕胆管、肝动脉和门静脉形成肝门结构类似，胰腺也包绕进入胰腺实质的胆总管胰腺段，笔者将此结构称为“胰门”，敞开胰门来显露胆总管胰腺段的操作称为“胰门板降低技术”。采用此技术如同降低肝门板一样，沿胰腺段胆管与胰腺组织之间分离，下翻十二指肠球部和胰头组织，进一步向下显露胰腺段胆总管的前壁直至狭窄环，切开此狭窄环后就能顺利取出嵌顿的铸形结石。胰腺段胆总管与胰腺组织之间存在天然的解剖间隙，其间并无重要结构，遇到小的血管可仔细结扎切断，技术可行。总之，鉴于胆总管胰腺段解剖的特殊性，在行此段胆总管嵌顿结石取出时应掌握正确的技巧，降低胰门板技术可充分显露胰腺段胆总管前壁，为取出结石提供了有效的解剖路径，可以最大限度地避免胆胰肠结合部的医源性损伤。

案例：

患者女性，64岁，因“皮肤巩膜黄染伴恶心呕吐半年余”入院，无发热、腹痛、腹胀等。

查体:生命体征平稳，皮肤巩膜黄染。全腹软，无明显压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲征阴性。

实验室检查:血常规:WBC 7×10⁹/L，中性粒细胞 66.2%;肝功能:ALT 48 U/L,AST 46 U/L,TBIL 54.6 μmol/L，DBIL 41.4 μmol/L,AKP 623 U/L,γ-GT 631 U/L；乙肝表面抗原阴性。

影像学检查:腹部彩超示肝内胆管扩张，胆囊显示不清，胆总管扩张，胆总管内条状等回声物；上腹部平扫MRI/MRCP示胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张，胆囊未见，肝门区多发增大淋巴结。

术前诊断为:(1)胆总管结石；(2)胆囊萎缩。

拟行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+T管外引流术。

但是术中发现横结肠和十二指肠与肝脏面和第一肝门致密黏连，胆囊萎缩，大小约5 cm ×3 cm ×2 cm，与横结肠形成内瘘，胆囊三角区呈胼胝样。胆总管扩张，直径约2 cm，充满墨绿色胆汁，胰腺段胆总管内含一枚直径约2.5 cm混合性结石。术中诊断:(1)胆总管结石，(2)胆囊结肠瘘。

遂行腹腔镜中转开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管外引流+结肠瘘修补+肠黏连松解术。术中运用胰门板降低技术顺利取出胰腺段胆总管内含嵌顿的一枚直径约2.5 cm结石。

术后6周T管造影未见结石残留和胆管狭窄后拔除T管。术后门诊随访至今，患者一般情况良好，复查肝功能和腹部B超未发现结石复发和胆管狭窄。