胰门板降低技术在胰腺段胆总管囊肿切除术中的应用价值

胆总管囊肿的手术原则是彻底去除病变胆管组织，实现胆胰分流，达到解决胆汁淤滞、胆道感染和防止癌变的目的，因此囊肿彻底切除联合肝管空肠吻合术是较为公认的治疗胆总管囊肿的手术方式。对于胰腺段胆总管囊肿，常规采用挖地雷似地剜除式切除术，但该手术在实际操作中很难彻底切除囊肿且风险较大，因此有不少学者采用该方法行囊肿部分或大部切除术时，易出现部分胰腺段囊性扩张胆管残留，从而使残留囊壁癌变，并引起残留囊性扩张胆管内胰液潴留，进而导致蛋白栓、结石及术后急性胰腺炎等并发症发生。因此，安全彻底地切除包括胰腺段在内的囊性扩张胆管且不损伤主胰管，对于防止残留胰腺段囊肿癌变、减少术后胰腺并发症等十分必要。

了解胰腺段囊性扩张胆管的解剖层次和血供特点，对指导手术切除至关重要。相关文献报道，胰腺内囊性扩张胆管由内向外由黏膜层、固有层及纤维结缔组织层组成，其血供主要来自胰十二指肠上的动脉分支；这些血管分支可形成血管丛，分布于囊性扩张胆管的纤维结缔组织层表面，包绕囊性扩张胆管并向壁内深入，形成两个壁内血管丛，分布于纤维结缔组织层与固有层之间以及固有层与黏膜层之间。因此，我们在行胰腺段囊性扩张胆管切除时可结扎胃十二指肠动脉，阻断胰腺段囊肿血供，从而减少分离过程中的出血。在胰腺段囊性扩张胆管的纤维结缔组织层与前方的胰腺实质之间，如同肝门板与前方肝实质一样，存在天然的解剖间隙，其可为显露胰腺段胆管提供了天然的解剖路径。基于此，本课题组将胰腺段囊性扩张胆管的纤维结缔组织层视为胰门板，运用胰门板降低技术（如同降低肝门板一样），沿胰腺段胆管与胰腺组织之间进行分离，仔细结扎切断囊肿和胰腺之间的小血管，逐步下翻胰腺来实现胰腺段胆管囊肿的游离直至胆胰管汇合处。该方法不仅可以全程显露胰腺段胆管，控制术中出血，还有助于识别狭小的胆管末端和胆胰管汇合方式，以增加手术的安全性（图1）。

图1 采用胰门板降低技术行胆总管囊肿切除手术过程

胰腺段胆总管囊肿切除术中还应注意主胰管大致走行方向、胆管下段狭窄段的长度，特别是胆胰管汇合方式，以避免主胰管损伤、术后难治性胰漏和急性胰腺炎的发作。根据本研究纳入的胰腺段胆总管囊肿患者情况，我们将其胆胰管汇合方式分为2 类，一类是主胰管与胆总管囊肿远端的正常胆管汇合，另一类是主胰管与胆总管囊肿汇合（图2）。研究显示，术前CT、MRCP、内镜下逆行胰胆管造影术和皮肝穿刺胆道造影术检查有助于观察胆胰管全貌，对指导处理胆胰管连接部和避免主胰管损伤有重要的参考价值；且在以往的临床实践中，临床医师主要根据术前影像资料或术中胆胰管造影所示的胆胰管连接部形态，结合囊内插入探针引导或胆道镜引导等方法识别、确认胆管末端及主胰管开口。而通过上述方法确认胆胰管的汇合方式是间接的，或相对盲目。本研究采用的胰门板降低技术可全程显露胰腺段胆管直至胆胰管汇合处，能够在直视下探查胆胰管的汇合方式，有利于完整切除胆胰管连接部以上胆管，并最大限度地避免主胰管损伤；同时，在充分显露胆胰管汇合处的情况下，即使发生主胰管损伤，也可及时发现并加以修复，以避免胰漏的发生。

图1 胰腺段胆总管囊肿与主胰管的汇合方式示意图

在胆管囊肿完整切除后，临床医师应常规仔细检查胆管壁情况，如见异常隆起、胆管腔内见黏冻样物质而疑似癌变时，应及时行术中冰冻病理检查；如为癌变，需即刻施行胰十二指肠切除术，以实现对胰腺段胆管囊肿癌变的根治。对于囊肿切除后的胰腺创面，可在术中予以间断缝合关闭，以避免创面渗血、消除肉眼未能发现的细小胰漏，并于术后酌情使用生长抑素类药物来减少胰漏；但当创面过大或过深导致缝合困难时，则可予大网膜填塞，同时勿过早拔除引流管，持续敞开冲洗引流，从而减少胰漏的发生。

综上所述，胰门板降低技术可以全程显露胰腺段胆总管直至胆胰管汇合处，是安全彻底切除胰腺段囊性扩张胆管的重要保障。该技术在治疗胰腺段胆总管囊肿的实际应用过程中安全可行，疗效满意，或将成为切除胰腺段胆总管囊肿的一种新方法。